Heft 1 - 2007 Psychotherapie chronischer Schmerzsymtome

KRISENINTERVENTION AUS PATIENTENSICHT –

Katamnestische Evaluation eines psychiatrischen Bereitschaftsdiensts           

CRISIS INTERVENTION FROM A PATIENT‘S PERSPECTIVE –

A CATAMNESTIC STUDY OF A PSYCHIATRIC COUNSELING SERVICE

 

 

Ergebnisse einer Evaluation aller Wirksamkeitsstudien psychosomatischer Rehabilitation            

Results of an Evaluation of all Efficacy Studies for Psychosomatic Rehabilitation

Zehn Thesen zur psychotherapeutischen Versorgungsforschung – ein Positionspapier    

AN APPROACH TO PSYCHOTHERAPEUTIC HEALTH SERVICE RESEARCH: TEN THESES

Entwicklung als Therapie – von Piagets Entwicklungstheorie zu McCulloughs CBASP und zur Strategischen Kurzzeittherapie             

Development as Therapy – from Piaget‘s developmental theory to McCullough‘s CBASP and to Strategic Brief Therapy

 

07 W. Zieglgänsberger und S. C. Azad

 

Chronische Schmerzen, Pathophysiologische Grundlagen – Konsequenzen für die Therapie

CHRONIC PAIN. PATHOPHYSIOLOGY – NEW THERAPEUTIC TARGETS

 

Einführung in psychodynamische Aspekte des Schmerzes                

Introduction into psychodynamic aspects of pain

Psychodynamische Aspekte der Arzt-Patient-Beziehung bei chronisch Schmerzkranken am Beispiel der Somatoformen Schmerzstörung               

PSYCHODYNAMIC ASPECTS OF THE RELATIONSHIP BETWEEN PHYSICIANS AND PATIENTS WITH CHROIC PAIN DISORDERS – AS EXEMPLIFIED BY SOMATOFORM PAIN DISORDER

 

10 Ottmar Disse

 

Körperwahrnehmung bei chronischem Rückenschmerz im Rahmen kognitiver Verhaltenstherapie

Sensory-motor Learning as Part of Cognitive-Behavioural Therapy with Chronic Low Back Pain

KONSTRUKTION VON „SCHMERZGESTALT” UND „SYMPTOMTRÄGER”: ZWEI HYPNOTHERAPEUTISCHE STRATEGIEN BEI CHRONISCHEN SCHMERZPATIENTEN                       

CONSTRUCTION OF ”PAIN-GESTALT” AND ”SYMPTOM-BEARER”: TWO HYPNOTHERAPEUTIC APPROACHES FOR THE TREATMENT OF CHRONIC PAIN PATIENTS

Verhaltenstherapie bei chronischen Schmerzen                   

Cognitive-Behavioral Treatment of Chronic Pain

Biofeedback-Behandlung bei Kopfschmerzen                       

Biofeedback treatment of headache

Akupunktur zur Therapie von chronischen Kreuzschmerzen Erfahrungen aus der gerac-cLBP-Studie

Acupuncture for the treatment of chronic low back pain Experiences from the gerac cLBP-study

Integrative stationäre Schmerztherapie              

INTEGRATED DIFFERENT THEORETICAL APPROCHES OF TREATING IN-PATIENTS WITH CHRONIC PAIN

 

16 Tobias Wiehn und Dietmar Kramer

 

Schmerz, Substanzmissbrauch und -abhängigkeit                  

Pain, substance abuse and addiction

 

 

Anliegen: Es wäre aus klinisch-praktischer, theoretischer und gesundheitspolitischer Perspektive wünschenswert, dass für die Behandlung seelischer Krisen in Deutschland neben Psychiatern auch die Kompetenz psychotherapeutischer Berufsgruppen vermehrt genutzt wird.

 

Methode: Es wurde ein Konzept für einen integrierten psychiatrisch-psychotherapeutischen Krisendienst mit wissenschaftlicher Begleitforschung im Rahmen der kassenärztlichen Notfall-Ambulanz im Zentrum Münchens entwickelt. Ein Verein (Krisenhilfe e.V.) koordinierte die Umsetzung.

 

Ergebnisse: Der Krisendienst konnte aufgrund politischer Gegebenheiten zunächst nur als psychiatrischer Krisendienst gestartet werden. Die wissenschaftlichen Instrumente und einige Ergebnisse zu den Patienten und zur Behandlungsqualität werden dargestellt, die den Nutzen des ursprünglichen Konzeptes belegen.

 

Schlussfolgerungen: Obwohl kaum Zweifel am Nutzen des Modells bestehen, werden noch einige Hürden bis zu seiner Realisierung zu nehmen sein.

 

Schlüsselwörter:
Psychiatrische Krisenintervention – Psychotherapie

 

Summary: 

Objective: In Germany, crisis intervention services (CIS) should not only employ psychiatrists but also professionals with a stronger psychotherapeutic focus.

 

Methods: The concept of an integrated psychiatric and psychotherapeutic CIS was developed and implemented in a medical emergency (ER) service centre located in the inner city of Munich. A major challenge was the establishment of the CIS within the German health care system. An outcome research project was implemented.

 

Results: Due to the political conditions the model of an integrated CIS could not be realized. Therefore, the CIS implemented in the ER service centre started as a psychiatric service. Research design and first results have been presented, emphasizing the need of the original model with both psychiatrists and psychotherapists in charge of the CIS.

 

Conclusions: Although an integrated CIS is obviously indicated, much has yet to be done for its realization.

 

Keywords:
Psychiatric crisis intervention – psychotherapy

 

 

 

 

 

Anliegen: Katamneseerhebung bei Patienten, die zwischen Mai und Juli 2001 sowie zwischen November 2001 und Januar 2002 Hilfe durch den psychiatrischen Bereitschaftsdienst im Münchener Elisenhof in Anspruch genommen hatten.

 

Methode: Nach einem Katamnesezeitraum von 7 bzw. 18 Monaten konnten von den ursprünglich 407 angeschriebenen Patienten 334 erreicht und gebeten werden, einen Fragebogen zu folgenden Themen zu beantworten: aktuelle seelische Verfassung und Gesamtbefinden, retrospektive Beurteilung und Bewertung der Krisenintervention, Akzeptanz von Behandlungsempfehlungen. Insgesamt 144 dieser 334 Fragebogen waren auswertbar, was einem Rücklauf von gut 43 Prozent entspricht. Ergebnisse: Drei Viertel der Patienten sind rückblickend mit der Krisenberatung zufrieden und geben an, die damalige Krise überwunden zu haben. Zum Katamnesezeitpunkt schätzen über zwei Drittel der ehemaligen Patienten ihr seelisches Befinden als gut und eher gut ein. 81% der Patienten sind der Behandlungsempfehlung in der Kriseneinrichtung nachgekommen.

 

Schlussfolgerungen: Die Ergebnisse unterstreichen die Bedeutung der untersuchten Kriseneinrichtung und zeigen, dass die Krisenintervention von den Patienten überwiegend positiv aufgenommen wurde.

 

Schlüsselwörter:
Krisenintervention – Katamneseerhebung – Compliance

 

Objective: A follow-up assessment of patients who made use of the emergency service center at the Munich-based Elisenhof between May and July 2001 as well as between November 2001 and January 2002.

 

Method: After a follow-up assessment period of 7 and 18 months, respectively, 407 patients – only 344 of whom actually received our invitation – were asked by mail to complete a questionnaire on the following topics: current mental condition and general state of health, retrospective evaluation and appraisal of the crisis intervention procedure, acceptance of the recommended treatments. In total, 144 of these 344 questionnaires were evaluated, which equals a return of approximately 43%.

 

Results: In retrospect, 75% of the patients are satisfied with the crisis intervention procedure, saying that they have overcome their former crisis. At the time of the follow-up, two thirds of the former patients assessed their mental condition as good or fair. 81% of the patients followed the treatment recommendations of the emergency service.

 

Conclusion: The results emphasize the significance of the evaluated emergency service and show that its crisis intervention procedure is perceived by patients in a predominantly positive manner.

 

Keywords:
crisis intervention – follow-up – compliance

 

 

 

 

Theoretischer Hintergrund und Fragestellung: Ein Kernstück der „Arbeit Psychosomatische Rehabilitation” bildet die Evaluation aller vorliegenden katamnesegestützten Wirksamkeitsstudien der psychosomatischen Rehabilitation. Für eine solche Bewertung aller Ergebnisstudien psychosomatischer Rehabilitation liegt bislang kein Kriterienkatalog von Gütekriterien vor, wie dies im ambulanten Bereich der Psychotherapieforschung der Fall ist. In der vorliegenden Arbeit wird ein rehabilitationsspezifischer Kriterienkatalog von Gütekriterien entwickelt und vorgelegt, der den Belangen von Wirksamkeitsstudien aus der psychosomatischen Rehabilitation gerecht wird.

 

Methode: In der Arbeit werden theoretische Grundlagen und zugrunde liegende Kriterienkataloge aus dem ambulanten Bereich der Psychotherapieforschung vorgestellt und methodisches Vorgehen und Überlegungen beschrieben, die uns bei der Entwicklung der rehabilitationsspezifischen Checkliste leiteten. Die Gütekriterien wurden in Konsensuskonferenzen der Herausgebergruppe und auf Fachtagungen in Delphi-Expertenrunden diskutiert.

 

Ergebnisse und Schlussfolgerungen: Die Checkliste (CEPR) umfasst fünf Gütekriterien und ein Globalurteil:

 

1. Güte der Information/Verfahrensdokumentation, 

2. Güte der Operationalisierung, 

3. Güte und Reichhaltigkeit der Messung, 

4. Güte und Reichhaltigkeit der Auswertung und Ergebnisse, 

5. Klinische Relevanz. Es wird ein rehabilitationsspezifischer Kriterienkatalog vorgelegt, der prospektiv auch für Planung und Durchführung weiterer Ergebnisstudien der psychosomatischen Rehabilitation verwendet werden kann.

 

Schlüsselwörter
Stationäre psychosomatische Rehabilitation – Evaluation – Checkliste

 

Background and objective: The evaluation of all available efficacy studies including follow-up data on in-patient psychosomatic rehabilitation is the central part of the ”psychosomatic rehabilitation”. The aim of this evaluation is the development of a scoring system for quality assessments of outcome studies in the field of psychosomatic rehabilitation.

 

Methods: In the first part of the study we describe the theoretical basis, the underlying criteria catalogues for out-patient psychotherapy research, our methodical procedure and the thoughts which guided us to the development of our rehabilitation-specific checklist. The quality criteria were discussed in consensus conferences held by the editor group and in Delphi conferences of German research societies relevant in this context.

 

Results and conclusions: The checklist includes five quality criteria and a global assessment:

 

1. Quality of information and operational documentation

2. Quality of operationalization

3. Quality and extent of measurements

4. Quality of statistical analysis and results

5. Clinical relevance. The rehabilitation-specific criteria catalogue presented can be used prospectively for the design and performance of further outcome studies.

 

Keywords
In-patient psychosomatic rehabilitation – evaluation – checklist

 

 

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Fragestellung: Die Evaluation aller vorliegenden dreißig publizierten katamnesegestützten Wirksamkeitsstudien der psychosomatischen Rehabilitation bildet das Kernstück der vorliegenden Arbeit. Ziel dieser Evaluation ist es, sämtliche vorliegenden Studien über die Wirksamkeit stationärer psychosomatischer Rehabilitation zusammenzutragen, kritisch zu sichten und in Form kondensierter Expertisen zu bewerten.

 

Methode: Von über fünfzig in eine erste Sichtung einbezogenen Studien erfüllten dreißig Studien die Einschlusskriterien. In der Bewertung sind sämtliche bis Ende 2002 als Originalarbeiten in Zeitschriften, Buchkapiteln oder als Monographien publizierte Evaluationsstudien psychosomatischer Rehabilitation mit Katamnese berücksichtigt. Alle Studien werden mithilfe der entwickelten rehabilitationsspezifischen „Checkliste für die Evaluation der Wirksamkeitsstudien psychosomatischer Rehabilitation (CEPR)” von jeweils zwei unabhängigen Ratern, jeweils zwei Mitgliedern des Autorenteams unter Berücksichtigung der jeweiligen psychotherapeutischen Schulrichtung, bewertet. Jede Studie wird in fünf Gütekriterien mit jeweils vier Unterkriterien und einem Globalurteil eingestuft.

 

Ergebnisse und Diskussion: Die ermittelten Interraterreliabilitäten in den Bewertungen, exemplarisch an vier Studien vorgenommen, stimmen zwischen den fünf Ratern signifikant (p=0,01) mit Werten von 0,79 bis 0,93 überein. In der Ergebnisdarstellung wird zwischen publizierten Originalarbeiten in Zeitschriften, Buchkapiteln und Monographien differenziert, da die Rahmenbedingungen und der Umfang für die Darlegung der relevanten Informationen bei jeder Publikationsform verschieden sind und sich die Bewertung auch nach der Güte und dem Umfang der Informationen richtet.

 

Schlüsselwörter:
Stationäre psychosomatische Rehabilitation – Evaluation – Checkliste

 

Objectives: The central part of this publication is an evaluation of all 30 follow-up efficacy studies on psychosomatic rehabilitation presented. The aim of the evaluation is to collect all available studies focusing on psychosomatic rehabilitation, to assess them critically, and to rate them in the form of a summarized expertise.

 

Methods: 30 of initially more than 50 studies fulfilled our inclusion criteria. We included follow-up evaluation studies published in journals, book chapters or monographs by the end of 2002 in this assessment. All studies are evaluated using the checklist developed here (checklist for the evaluation of efficacy studies on psychosomatic rehabilitation, CEPR) by two independent raters, i.e. two of the authors representing different psychotherapeutic ”schools”. Each study is rated with respect to 5 quality criteria, each comprising 4 sub-criteria, and a global assessment.

 

Results and Conclusions: The inter-rater reliabilities among the five raters in four exemplary studies significantly corresponded with each other (p=0,01) yielding values from 0,79 to 0,93. We distinguish between results obtained from studies published in journals, book chapters and monographs because the basic conditions and the space for presenting the relevant information differ in each kind of publication and evaluation mainly depends on the quality and extent of the information.

 

Keywords:
In-patient psychosomatic rehabilitation – evaluation – checklist

 

 

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Die psychotherapeutische Versorgungsforschung (pt-VF) dient zunehmend als Entscheidungsgrundlage für die Planung von Einzelbehandlungen sowie zur Entscheidungsfindung in Institutionen und in der Gesundheitspolitik. Gerade Letzteres hat einen gewichtigen Einfluss auf unsere alltägliche psychotherapeutische Arbeit, da sie unsere Arbeitsbedingungen formt. Um die innerberufliche Auseinandersetzung mit dieser Problematik voranzubringen, wird die pt-VF auf der Grundlage von zehn Thesen in dieser Arbeit bestimmt und erläutert: Sie wird als ein interdisziplinäres Anwendungsfach aufgefasst, das im Rahmen der zunehmenden Verwissenschaftlichung der psychotherapeutischen Praxis entstanden ist und der Schließung der Praxis-Forschungs-Lücke dient. Die pt-VF ist ein Oberbegriff für verschiedene akzentuierende Forschungsansätze, deren Gegenstand stets die Realversorgung und deren Zielsetzung und Aufgabe die evidenzbasierte Evaluation und Planung der psychotherapeutischen Versorgung ist. Weiterhin braucht die pt-VF vielfältige methodische Ansätze, ist perspektivisch verankert und sollte ein Kernelement bei der Entwicklung der Versorgung zum „lernenden System“ sein.

 

Schlüsselwörter:
Versorgungsforschung – Psychotherapie – Anwendungsfach

 

Psychotherapeutic health service research (PHSR) has been increasingly used for decision-making for both treatment and planning in institutions and health policies, with the latter having an immense influence on everyday treatments, since these policies form the working conditions. Wishing to enhance the discussion on this approach, PHSR research is defined on the basis of 10 theses: it is viewed as an interdisciplinary applied science which evolved through the momentary permeation of everyday practice with scientific approaches and attempts to close the gap between science and practice. It serves as a generic term for a variety of accentuating research approaches which all have everyday treatment practice as the object of research and aim at the evidence-based evaluation and planning of psychotherapeutic treatment and services. In addition, PHSR research requires a variety of different methodological approaches, is tied to the perspectives of different players and should be seen as an essential element in the conversion of treatment services in a “learning system”.

 

Keywords:
Mental health service research – Psychotherapy –Effectiveness Studies

 

 

 

 

 

Die dritte Welle der Verhaltenstherapie kommt mit Macht nach Europa. Nach Linehan, Hayes und anderen ist jetzt McCulloughs hochaktueller Therapieansatz im deutschen Sprachbereich verfügbar. Er setzt zwei Schwerpunkte: Entwicklung des Denkens und der Beziehungen. Dabei greift er auf Piagets Modell der kognitiven und emotionalen Entwicklung zurück. Er sieht z. B. depressive Menschen auf der prä-logischen Stufe (impulsiven Stufe nach Kegan), so dass ihr Denken nicht hinreicht, um zu erkennen, wie bisheriges Verhalten Probleme generierten und wie neues Verhalten Probleme lösen kann. Er stellt fest, dass diese Patienten kognitiv-affektiv noch nicht so weit entwickelt sind, dass sie empathiefähig sind. Empathiefähigkeit ist aber die Voraussetzung, dass neben kurzfristig vorteilhaften Interaktionen langfristrig befriedigende Beziehungen gestaltet werden können. Dies setzt aber die Entwicklung auf die formal-logische Stufe voraus (zwischenmenschliche Stufe nach Kegan). Da die Strategische Kurzzeittherapie (für die Übersetzerin: Strategic Brief Therapy SBT) ebenfalls die Entwicklung in den Mittelpunkt ihres Störungsverständnisses rückt, ist ein Vergleich beider Ansätze nahe liegend, vor allem da letztere nicht nur auf depressive Patienten abzielt, sondern alle psychischen und psychosomatischen Störungen einbezieht.

 

Schlüsselwörter:
Entwicklung – Psychotherapie – McCullough – Piaget – CBASP – Strategische Kurzzeittherapie

 

The third wave of behavioural therapy is coming to Europe with force. After Linehan, Hayes and others McCullough´s current very topical therapy approach is now available in German-speaking countries. He focuses on two main aspects: Development of Thinking and of Relations. In doing so he goes back to Piaget´s model of cognitive and emotional development. Depressive persons for instance he considers to be at the pre-logical stage (impulsive stage according to Kegan), so that their thinking abilities are not sufficient to realise how previous behaviour has generated problems and how new behaviour can solve problems. He states, that with respect to their cognitive-affective abilities those patients have not yet progressed to being capable of empathy.

 

However, the capability for empathy is the precondition for being able to form long-term satisfactory relationships alongside short-term advantageous interactions. However, this requires the development to the level of the formal-logical stage (interpersonal stage according to Kegan). This suggests a comparison with the Strategic Brief Therapy SBT which is also focusing on the development as the key to disorder, in particular as the latter does not only aim at depressive patients but also includes all mental and psycho-somatic disorders.

 

Keywords:  
Development – Psychotherapy – McCullough  Piaget – CBASP – Strategic Brief Therapy

 

 

 

 

Die Fähigkeit von Nervenzellen, nach wiederholter Aktivierung effektiver auf den gleichen Reiz zu reagieren, wird heute ganz allgemein als wesentlicher Faktor für Gedächtnisbildung angesehen. Chronische Schmerzzustände gehen mit einer veränderten neuronalen Erregbarkeit in der Schmerzmatrix einher. Die Schmerzwahrnehmung ist ein dynamischer Prozess, in den die Auswirkungen früherer Erfahrungen einfließen („Schmerzgedächtnis“). Eine anhaltende Aktivierung von Nozizeptoren oder die Verletzung des peripheren oder zentralen Nervensystems löst nicht nur neuroplastische Veränderungen im Rückenmark, Thalamus und Neocortex aus, sondern verändert insbesondere auch die Aktivität limbischer Strukturen wie der Amygdala, des Hippocampus, großen Anteilen des Frontalcortex und des cingulären Cortex. Die Aktivierung dieser Strukturen führt zu einer pathologisch übersteigerten angstgeprägten Erwartungshaltung gegenüber einem wiederkehrenden akuten Schmerzerleben. Die Entladungstätigkeit der Projektionsneurone in schmerzverarbeitenden neuronalen Strukturen wird durch Interneurone kontrolliert, die unter normalen Umständen einer Chronifizierung entgegenwirken. Spinale Projektionsneurone im Hinterhorn des Rückenmarks fungieren also nicht nur als passive Schaltstelle, sondern als Integrations- und Modulationsstationen für Schmerzimpulse.

 

Ein besseres Verständnis der zentralnervösen Veränderungen, die durch Gewebeverletzungen und andere periphere Schadreize ausgelöst werden, hat zu neuen und wirksameren Therapieformen zur Linderung und Vorbeugung pathologischer Schmerzen geführt. Es zeichnet sich ab, dass hier zunehmend Substanzen zum Einsatz kommen werden, die die kognitiven Fähigkeiten des Patienten nicht einschränken und ihn so in die Lage versetzen, von einem „enriched environment“, z.B. im Rahmen einer Rehabilitationsmaßnahme, nachhaltiger zu profitieren.

 

Schlüsselwörter:
Schmerz akut, chronisch – Schmerzmatrix - neuronale Plastizität – Schmerzgedächtnis - limbische Strukturen – Amygdala – Hippocampus - frontaler Cortex – Extinktion - Relearning

 

The ability to rapidly acquire and store memory of aversive events is one of the basic principles of central nervous systems throughout the animal kingdom. Chronic pain syndromes are characterized by altered neuronal excitability in the pain matrix (memory of pain). These neuroplastic changes take place in e.g. the spinal cord, thalamic nuclei and cortical and subcortical (limbic) areas integrating pain threshold, intensity and affective components. Neurons conveying nociceptive information are controlled by various sets of inhibitory interneurons. The discharge activity of these interneurons counteracts long-term changes in the pain matrix following nociceptor activation, i.e. prevents the transition of acute pain signalling to chronic pain states. Most recent research suggests that pain states may be sensitive to novel families of agents and therapeutic measures not predicted by traditional preclinical pain models as well as human pain states.

 

Keywords:
acute and chronic pain - pain matrix - neuronal plasticity - memory of pain - limbic structures – amygdala – hippocampus – extinction – relearning

 

Kontaktadresse:
Prof. Dr. med. Walter Zieglgänsberger

 

 

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Im Vordergrund des Artikels stehen diagnostische Aspekte (ICD-10, OPD-2) und Vorstellungen zur Entstehung und Aufrechterhaltung des Schmerzerlebens. Dann fokussiert der Artikel auf psychodynamische Konzepte wie die Somatisierung des depressiven Grundkonflikts, auf eine masochistische Kernphantasie und Motive und Zustände bei der Selbstverletzung. Psychotherapeutische Antworten werden nicht diskutiert.

 

Diagnostische Aspekte (ICD-10, OPD-2) – Schmerzerleben - Somatisierung des depressiven Grundkonflikts - masochistische Kernphantasie - Selbstverletzung

 

First, the article deals with diagnostic aspects (ICD-10, OPD-2) and constructs concerning the origin and maintenance of painful sensations. Then the article focuses on psychodynamic concepts as somatization of the depressive nucleus conflict, a basic masochistic fantasy, and motives and states of self-injury. The psychotherapy of pain symptoms will not be discussed.

 

diagnostic aspects (ICD-10, OPD-2) - feeling of pain - somatization of the depressive nucleus conflict - a basic masochistic fantasy - self-injury

 

 

 

 

Vor dem Hintergrund ausgewählter psychoanalytischer Modelle (Konversion, De-, Resomatisierung, Alexithymie, Mentalisierung) und Befunde lässt sich nachvollziehen, wie deprivierende oder traumatisierende kindliche Belastungen die Entwicklung einer somatoformen Schmerzstörung in kritischen Lebenssituationen begünstigen. Eine maßgebliche Rolle für die Chronifizierung spielen iatrogene Einflüsse, Störungen der Arzt-Patient-Beziehung, häufig auch sozialrechtliche Problemlagen. Belastungen der Arzt-Patient-Beziehung entstehen aus der Diskrepanz zwischen medizinischen Befunden und Beschwerdebild, Behandlungsmisserfolgen und deren Interpretation. Häufig kommt es zu einer Spirale aus Idealisierung, Enttäuschung und Beziehungsabbrüchen. Konsequenzen für die Herstellung des Arbeitsbündnisses als Grundlage der Abklärung und Therapie werden aus psychodynamischer Sicht diskutiert.

 

Schlüsselwörter:
Chronischer Schmerz, Somatisierung, Arzt-Patient-Beziehung, psychodynamisch

 

Summary: 

Selected psychoanalytic models (conversion, de-, resomatization, alexithymia, mentalizing) and findings contribute to our understanding make it plausible how traumatizing conditions in childhhood and youth may be conducive to the development of a somatoform pain disorder under critical life events in adulthood. Iatrogenic influences, disturbances of the patient-physician relationship and social medical problems are among the formativedecisive conditions of a chronic course of the disease. Strains of the patient-physician relationship arise from the discrepancy of medical findings and complaints, treatment nonresponse and its interpretation. Frequently, in a vicious cycle, idealization turnsensues based on into idealization, disappointment and termination of treatment. Consequences for the formation of an alliance as a basis for diagnosis and treatment are formulated from a psychodynamic perspective.

 

Key words:
Chronic pain, somatization, patient- physician relationship, psychodynamic

 

Kontaktadresse:
Prof. Dr. med. Manfred E. Beutel

 

 

 

 

 

Rückenschmerzen gehören neben Kopfschmerzen zu den häufigsten Schmerzproblemen, die zu dauerhafter Behinderung führen. Rein somatisch orientierte Interventionen haben sich bei chronischen Rückenschmerzen als wenig wirksam erwiesen. Verhaltensmedizinische Programme haben in der letzten Zeit die Therapieeffizienz verbessert. Chronische Schmerzen des Bewegungsapparates haben jedoch eine Vielzahl psychophysischer und psychomotorischer Regulationsstörungen zur Folge und beeinträchtigen die Körperwahrnehmung. Es wird ein ergänzender verhaltenstherapeutische Ansatz zur Verbesserung der Körperwahrnehmung vorgestellt, der von Ärzten, Sportwissenschaftlern und Psychotherapeuten ursprünglich für den klinischen Alltag entwickelt und inzwischen an die Möglichkeiten einer verhaltenstherapeutischen Einzelpraxis adaptiert wurde. Er lehnt sich an die Ergebnisse der Psychomotorikforschung sowie an Vorstellungen der Haltungs- und Aufbauschulen an und nutzt imaginative Verfahren und Visualisierung, um aus der entspannten Aufmerksamkeit spielerisch Bewegungsmöglichkeiten zu erforschen und die Sensibilität für den Körper zu steigern. Der Fokus des Patienten wird auf die damit verbundenen kinästhetischen Wahrnehmungen und die begleitenden Emotionen und Kognitionen gelenkt, in einem Verbalisierungstraining wird der Lernprozess beschleunigt und intensiviert. Die abschließende Alltagsintegration soll den Automatisierungsprozess in Richtung eines autoprotektiven Bewegungsverhaltens internalisieren. In der Begegnung mit dem schmerzhaften Körper entsteht hierbei ein psychomotorisches Training im Sinne körperlicher Selbstwahrnehmung, eines Körpergefühls abseits des Schmerzes und der Reduzierung schmerzreaktiver Körperbildstörungen.

 

Schlüsselwörter:
Chronischer Schmerz – Psychomotorik - Körperbild

 

Low back pain – apart from headache – is the most frequent pain problem presenting a persistent handicap. Purely somatic interventions have proven to be insufficient in chronic low back pain, although behavioural medical programmes have clearly improved therapy efficiency. Pain of the musculoskeletal system also leads to a multitude of psychophysiological and psychomotor dysregulations and impairs the bodily perception. Increased sensory-motor awareness is supposed to be a basic skill in coping with chronic pain. We will introduce a supplementary behavioural therapeutical approach developed by physicians, sports scientists and psychotherapists for use in medical centres, which was adapted to the possibilities of an individual behavioural therapy. Physical awareness in pain patients follows research in psychomotor learning, body image, sensory-motor and mental training. The first step is a modified progressive relaxation aiming at relaxed awareness sensitivity towards the body followed by exercises on mindfulness and visualization. The improved sensory-motor awareness is used in modifying poor posture and re-awakening the mind’s control of movement, using somatic exercises based on the principles of Feldenkrais and Alexander. This process is accompanied by a verbalization training for faster and more intensive motor skill learning. Sensory-motor awareness and psychomotor learning improve the patient’s inner perception, mindfulness and movement behaviour. The final every-day integration will autonomize and internalize autoprotective movement behaviour. Pain-induced poor body image and motor disorder in pain patients are reduced resulting in an improved ability to cope with pain and thus pain reduction.

 

Keywords:
chronic low back pain - sensory-motor awareness - body imag

 

 

 

 

Es werden zwei Strategien zur hypnotherapeutischen Behandlung von chronischen Schmerzpatienten beschrieben, die Konstruktion einer „Schmerzgestalt” und die eines „Symptomträgers”, und an einem Fallbeispiel erläutert. Indikationen und Kontraindikationen werden diskutiert.

 

Schlüsselwörter
chronische Schmerzpatienten – Hypnotherapie – „Schmerzgestalt” – „Symptomträger”

 

Two approaches for the treatment of chronic pain patients, ”pain-gestalt” and ”symptom-bearer”, are described and illustrated by a case example. Indication and contra-indication are discussed.

 

Keywords:
chronic pain patients – hypnotherapy – ”paingestalt”– ”symptom-bearer”

 

 

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Im biopsychosozialen Modell des chronischen Schmerzes spielt die subjektive schmerzattribuierte Beeinträchtigung des Betroffenen eine zentrale Rolle. Diese wird durch zahlreiche Moderatoren bestimmt, primär durch die Schmerzwahrnehmung bzw. das -erleben (z. B. Intensität, Qualität) selbst. Des Weiteren spielt die Depressivität der betroffenen Person, das allgemeine Aktivierungslevel sowie die kognitive Verarbeitung des Schmerzes (z. B. die Katastrophisierung) eine wichtige Rolle. Auch die Einstellungen, wie z. B. die sog. pain beliefs, das Bewältigungsverhalten des Betroffenen, die Aufmerksamkeitslenkung und die Lernprozesse, nehmen Einfluss auf das Schmerzerleben und die Beeinträchtigung. Soziale Faktoren, z.B. das Verhalten des Gesundheitssystems gegenüber dem Schmerzpatienten, greifen in den Prozess der Chronifizierung ein und prägen das Verhalten und Erleben des Schmerzpatienten in erheblichem Ausmaß. Insgesamt sind psychosoziale Prozesse maßgeblich an der Chronifizierung des Schmerzes beteiligt, dessen bedeutsamster Indikator die erlebte Beeinträchtigung ist. Es ist jedoch festzuhalten, dass verschiedene biologische Prozesse, z. B. eine neuronale periphere und zentrale Sensitivierung, die Grundlage des chronischen Schmerzes sind. Dieses Modell fordert eine systematische psychologische Diagnostik bei chronischem Schmerz, da sich eine rein organmedizinisch orientierte Diagnostik als Problem unangemessen darstellt. Die Kernbereiche und wesentlichen Instrumente der psychologischen Diagnostik werden beschrieben.

 

Das therapeutische Vorgehen in der kognitiv-behavioralen Behandlung orientiert sich heute in der Regel an dem beschriebenen komplexen biopsychosozialen Schmerzmodell. Während in der Anfangszeit der psychologischen Schmerztherapie hauptsächlich Relaxationsverfahren und Biofeedback eingesetzt wurden, wird heute zumeist eine multimodale Therapie angeboten, in der Entspannungstraining und Biofeedback als Interventionskomponenten eingebaut sein können.

 

Die Verbesserung der Selbstbeobachtung und der Aufbau von Aktivitäten sind bei einer großen Zahl von Patienten vorrangige Ziele der Verhaltenstherapie. Die Veränderung dysfunktionaler Kognitionen und Einstellungen ist das Ziel kognitiver Interventionen. Ein wesentliches Augenmerk muss auf aufrechterhaltende Lernprozesse gelegt werden. Insbesondere bei muskuloskelettalen Schmerzen ist eine sporttherapeutische Komponente unersetzbarer Bestandteil der Therapie. Psychoedukation (Patientenschulung), z. B. auch für ein funktionales Verhalten in unserem Gesundheitsversorgungssystem, gehört unabdingbar zum Kanon der Therapiemethoden.

 

Schmerzpsychotherapie, basierend auf einem kognitiv-verhaltenstherapeutischen Ansatz, ist vielfach einer auch methodisch zufriedenstellenden Evaluation unterzogen worden. Es kann also von einer evidenzbasierten Schmerzpsychotherapie gesprochen werden, die ihre Wirksamkeit (im mittelhohen Bereich) nachgewiesen hat und damit der Wirksamkeit zentraler schmerzmedizinischer Verfahren in keiner Weise nachsteht.

 

Bezogen auf die zentrale Zielgröße der psychologischen Therapie, der Minderung der subjektiven Beeinträchtigung des Patienten, ist sie heute unverzichtbarer Bestandteil in einer Schmerzbehandlung lege artis.

 

Chronischer Schmerz – biopsychosoziales Modell – Diagnostik – kognitiv-behaviorale Therapie

 

A central construct in the biopsychosocial model of chronic pain is the subjective disability attributed to pain. Disability is determined by several moderators, primarily by the perception and experience of pain itself, its severity, quality, etc.

 

However, several psychosocial factors such as depression or the arousal level of the patient that is most probably stress-induced will have a considerable influence. The cognitive processing of pain that may result in catastrophizing of the experience, the formation of dysfunctional attitudes and beliefs regarding pain as well as the habitual coping strategies are major influence factors. In most therapies, modifying the direction of attention and learning processes are usually relevant topics. Social influences, for instance by the health care system, affect chronicity and often modulate the behavior of the individual pain patient in an unfavourable way.

 

In summary, psychosocial factors are highly significant moderators of pain chronicity, of which disability is the most appropriate indicator. Of course, it should be asserted that biological processes such as peripheral and central pain sensitivation is the basis of chronic pain and disability.

 

According to the above pain model a thorough and systematic psychological assessment of the pain problem is a requirement of therapy. Therefore, the model describes various areas of diagnostic assessment and several diagnostic tools.

 

Psychological therapy strategies are usually derived from this complex model of chronic pain. Whereas relaxation and biofeedback used to be the most frequently adopted pain treatment formats, nowadays multi-modal therapy programs prevail.

 

Relaxation and self-monitoring techniques are still a regular component of therapy. Activity regulation is a very important directive of treatment for most patients. The reconstruction of cognitive processing regarding the appraisal of pain as well as the formation of dysfunctional attitudes and pain-related convictions and cognitions is the most important therapeutic task to be performed during treatment. The potential influence of operative or classic conditions has to be considered and evaluated in each patient. In particular in musculoskeletal pain syndromes physical reconditioning is a necessary component of therapy. Educational interventions, for example regarding the effective coping with the health care system, is an integral part of therapy.

 

Psychological pain treatment based on a cognitive-behavioral approach has been evaluated in several methodologically well-designed studies. A meta-analysis demonstrated that psychological pain treatment is effective as judged by the criteria of evidence-based medicine, although the level of efficacy is only moderate. This compares very well to results of medical pain treatment. Especially when considering the pivotal directive of pain treatment, there is no alternative to both the reduction of disability and the integration of psychological therapy in efficient high-quality pain treatment programs.

 

Keywords:
chronic pain – biopsychosocial model – assessment – cognitive-behavioral therapy

 

 

 

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Das Grundprinzip von Biofeedback besteht in der Erfassung von physischen Vorgängen mit geeigneten Messfühlern und deren kontinuierlichen und nahezu verzögerungsfreien Rückmeldung an die Patienten in Form von optischen oder akustischen Signalen. Hierdurch soll es den Patienten ermöglicht werden, eine bessere Kontrolle über die an ihren Beschwerden beteiligten körperlichen Prozesse zu erlangen. Biofeedback zählt zu den bei chronischen Schmerzstörungen häufig eingesetzten Therapiemethoden. Viele Patienten erleben die therapeutische Herangehensweise als Erfolg versprechend und glaubwürdig, um ihre Schmerzen besser bewältigen zu können. Auch können mithilfe von Stressprovokationstests psychosoziale Einflussfaktoren auf das körperliche Geschehen vermittelt werden, so dass ein zu somatisch geprägtes Krankheitskonzept von Patienten erweitert werden kann. Eines der am besten untersuchten Indikationsgebiete von Biofeedback sind Kopfschmerzen. Bei der Migräne kommen verschiedene Feedback-Methoden zum Einsatz (EMG-, Temperatur-, EEG-Feedback, Vasokonstriktionstraining). Bei Kopfschmerzen vom Spannungstyp (KST) dominiert der Einsatz von EMG-Feedback, abgeleitet an perikranialen Muskelgruppen. Das praktische Vorgehen, aus dem auch deutlich wird, dass verschiedene andere therapeutische Techniken gut mit Biofeedback kombiniert werden können, wird durch eine Falldarstellung illustriert. Intensiv untersucht wurde Biofeedback im Bereich der Migränebehandlung. Dabei zeigt sich die Wirksamkeit sowohl kurz- als auch langfristig. Auch im Bereich der KST-Behandlung mit Biofeedback fand sich eine durchschnittlich 35-55%ige Verbesserung der Kopfschmerzsymptomatik. Insgesamt zählen die eingesetzten Biofeedback-Interventionen zu den Kurztherapien und eröffnen damit eine vielversprechende Möglichkeit zur konservativen Kopfschmerzbehandlung.

 

Schlüsselwörter:

Biofeedback - chronischer Schmerz – Kopfschmerzen – Migräne - Kopfschmerzen vom Spannungstyp

 

Biofeedback is a prominent behavioural treatment approach for pain management. In a biofeedback therapy patients learn to voluntarily control their bodily reactions through the continuous feedback of physiological parameters. Optical as well as acoustic signals are used to help the patients regain control over physiological processes related to their symptoms. Therefore, biofeedback is considered a promising and credible treatment option by many patients. In this article, biofeedback treatment is illustrated by a case study of a patient with chronic headache. In particular for patients with a somatic concept of their symptoms biofeedback is an excellent possibility to visualise psychophysiological interactions.

 

A review of the empirical evidence shows that the efficacy of biofeedback regarding headache is well documented: In migraine, different feedback modalities are used: peripheral skin temperature feedback, blood-volume-pulse feedback and electromyographic (EMG) feedback as well as electroencephalographic (EEG) feedback. The efficacy of biofeedback in treating migraine has been demonstrated for short-term and long-term outcomes. The most widely applied treatment option for tension-type headache is EMG feedback directed at reducing pericranial muscle activity. Average improvement rates for headache symptoms range from 35 to 55%. Since biofeedback is predominantly used as a short-term therapy, it seems to be a viable therapy option for the conservative treatment of headache conditions.

 

Biofeedback is a prominent behavioural treatment approach for pain management. In biofeedback patients learn voluntary control over their bodily reactions through the continuous feedback of physiological parameters. Optical as well as acoustical signals are used to help the patients regain control over physiological processes related to their symptoms. As such biofeedback is seen as a promising and credible treatment option by many patients. In this article the biofeedback-treatment is illustrated with the case study of a chronic headache patient. Especially for the patients with a somatic concept of their symptoms, biofeedback comprised an excellent possibility to visualize psychophysiological interactions.

 

The review of the empirical evidence shows that the efficacy of biofeedback for headache is well documented: In migraine different feedback modalities are used: peripheral skin temperature feedback, blood-volume-pulse feedback and electromyographic (EMG) feedback as well as electroencephalographic (EEG) feedback. The efficacy of biofeedback in treating migraine is proofed for the short- as well as the long-term outcome. The most often applied treatment option for tension-type headache is EMG-feedback, directed at reducing pericranial muscle activity. Average improvement rates for headache symptoms range from 35 to 55 %. After all biofeedback is predominantly used as a short-term therapy and therefore seems to be a viable treatment option for the conservative treatment of headache conditions.

 

Keywords:
biofeedback - chronic pain – headache – migraine – tension-type headache

 

 

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Hintergrund:

Akupunktur zur Behandlung chronischer Kreuzschmerzen ist in Deutschland weit verbreitet, ein Wirksamkeitsnachweis mit hochwertigen klinischen Studien stand bislang noch aus. Basierend auf den Ergebnissen der gerac-cLBP-Studie zur Akupunktur soll deren Stellenwert in der Therapie des chronischen Kreuzschmerzes dargestellt werden.

 

Methode:

Bundesweite 3-armige Multicenter-Studie in Arztpraxen mit zentral durchgeführter, nach Prognoseparametern balancierter Randomisierung. Einfach blind mit unabhängigem Nachuntersucher (Telefoninterviewer) in einem zentralen Call-Center. Unabhängige statistische Auswertung in der Datenzentrale. Primäres Zielkriterium war ein Ansprechen auf die Behandlung (Behandlungserfolg), 6 Monate nach Randomisierung. Ein Behandlungserfolg lag nur dann vor, wenn eine klinisch relevante Verbesserung im „von-Korff-pain-score” und/oder eine Verbesserung im „Hannover functional ability questionnaire” eingetreten war und im gesamten Beobachtungszeitraum von 6 Monaten keine zusätzlichen, nicht erlaubten Begleittherapien in Anspruch genommen wurden.

 

Interventionen:

Verum-Akupunktur nach den Regeln der traditionellen chinesischen Medizin (TCM), Schein-Akupunktur an Nicht-Akupunkturpunkten oder Standardtherapie nach den Leitlinien der Arzneimittelkommission der Deutschen Ärzteschaft wurden 10x (15x) innerhalb von 6 (12) Wochen von speziell geschulten, in Akupunktur vorerfahrenen Ärzten angewendet.

 

Ergebnisse:

1162 Patienten wurden randomisiert, die Nachuntersuchungsrate zum Zeitpunkt 6 Monate betrug über 96%. Verum- und Schein-Akupunktur zeigten signifikant höhere Erfolgsraten als die Standardtherapie. Die Differenzen der Erfolgsraten sind als klinisch relevant zu betrachten. Es fand sich jedoch keine Unterschied zwischen Verum- und Schein-Akupunktur.

 

In der bislang umfassendsten Studie zur Akupunktur bei chronischen Kreuzschmerzen zeigte sich sowohl die Verum- als auch die Schein-Akupunktur der konservativen, leitlinienbasierten Therapie deutlich überlegen. Gleichzeitig wurden aber die Wirkmechanismen der TCM-Akupunktur in Frage gestellt. Unspezifische Akupunktureffekte, Placeboeffekte oder Patientenerwartungen können einen hohen Anteil am Therapieergebnis haben. Somit stellt sich nun die Frage nach der wissenschaftlichen und gesundheitsökonomischen Anerkennung der Akupunktur.

 

Summary:

Background: 

Acupuncture has been widely used in Germany for treating low back pain, but so far there have been no high-quality studies to prove its efficacy. Based on the findings of the gerac cLBP-study, the significance of acupuncture for the therapy of chronic low back pain is to be demonstrated.

 

Method: 

National 3-arm multi-centre study conducted in doctors‘ offices with centralized balanced randomization according to prognosis parameters. Single-blinded trial with independent follow-up observers (telephone interviewers) in a central call centre with independent statistical evaluation (data control centre). Main objective criterion: treatment response (success of treatment) six months after randomization. Successful treatment was defined as a clinically relevant improvement in the von-Korff pain score and/or the Hanover functional ability questionnaire as well as no concomitant therapies during the entire six-month observation period.

 

Interventions: 

Verum acupuncture in accordance with the rules of traditional Chinese medicine (TCM), sham acupuncture on non-acupuncture points or standard therapy in accordance with the guidelines of the Drug Commission of the German Medical Profession was applied 10 times (15 times) within 6 (12) weeks by specially trained doctors with previous experience in acupuncture.

 

1162 patients were randomized, the follow-up rate after six months was above 96%. Verum and sham acupuncture showed significantly higher success rates than the standard therapy. The differences in the success rates are to be considered as clinically relevant. However, there was no difference between verum and sham acupuncture.

 

Conclusion: 

In the most extensive study on acupuncture for chronic low back pain to date, both verum and sham acupuncture have proved to be clearly superior to the conventional guideline-based therapy. At the same time, the mode of action of TCM acupuncture was questioned. Non-specific acupuncture effects, placebo effects or patient expectations might be important factors in the therapy outcome.

 

Consequently, questions must now be asked regarding the recognition of acupuncture from a scientific viewpoint and in terms of health economics.

 

Keywords:
acupuncture - low back pain - sham acupuncture

 

Kontaktadresse:
Priv.-Doz. Dr. med. Michael Haake

 

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Bei der stationären Therapie schwerer, komplexer Schmerzerkrankungen gibt es gewichtige Gründe für eine Integration verschiedener theoriegeleiteter Zugangswege. Im Einzelfall ist das Verständnis für den Patienten umfassender, wenn tiefenpsychologische und verhaltenstherapeutische Theorien zur Schmerzendstehung und –aufrechterhaltung Berücksichtigung finden. Es werden die wesentlichsten tiefenpsychologischen und verhaltenstherapeutischen Theorieansätze referiert - Beziehungsarbeit, Bindungstheorien, narzisstischer Mechanismus, Schmerzpersönlichkeit, Alexithymiekonzept, kognitive Umstrukturierung und Aktivitätsaufbau - und die Behandlungsbausteine beschrieben. Dabei werden neben der Schmerzbewältigungsgruppe vor allen Dingen das Vorgehen in der Körperpsychotherapie und die Beziehungsarbeit hervorgehoben.

 

Integrative Therapie – Bindungstheorie – Schmerzpersönlichkeit – Alexithymiekonzept - kognitive Umstrukturierung - tiefenpsychologische Traumarbeit

 

There are numerous important reasons to integrate different theoretical approaches of treating in-patients with severe pain symptoms. For the understanding of individual cases it is very useful to apply both a psychodynamic and a behavioral-cognitive view. The article gives a summary of the most important psychodynamic and behavioral-cognitive approaches referring to the relationship between therapist and patient, attachment theory, narcissistic coping, personality of pain patients, construct of alexithymia, cognitive restructuring and shaping of activity. The article focuses on pain coping groups, body therapy and the alliance between therapist and pain patients.

 

Keywords:

integrative therapy - attachment theory - personality of pain patients - construct of alexithymia - cognitive restructuring and psychodynamic dream work

 

 

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Gerade weil die medikamentöse (Opioid-) Therapie von Schmerzen einen so hohen Stellenwert hat, müssen die möglichen unerwünschten Effekte wie Medikamentenmissbrauch und -abhängigkeit beachtet werden. Die Prävalenz von Missbrauch und Abhängigkeit von Substanzen wie Alkohol und Sedativa/Hypnotika sowie die Prävalenz von Schmerzstörungen lassen vermuten, dass es eine Schnittmenge unbekannter Größe mit dieser Komorbidität gibt. Zur interdisziplinären Schmerztherapie sollen Anregungen zur Prävention, Diagnostik und Therapie von Medikamentenmissbrauch und -abhängigkeit sowie bei komorbidem weiterem Substanzmissbrauch bzw. -abhängigkeit gegeben werden.

 

Schlüsselwort:

Schmerzstörung – Missbrauch – Abhängigkeit – Opioide/Nicht-Opioide – Alkohol – Hypnotika – Psychotherapie

 

Due to the great importance of medication (including opioids) for the treatment of pain attention has to be paid to the possible side effects such as abuse and addiction. The prevalence of abuse of and addiction to substances like alcohol and sedatives/hypnotics and the prevalence of pain disorders suggest that there might be a substantial comorbidity. For interdisciplinary pain therapy suggestions should be made with regard to the prevention, diagnostics and therapy of both the abuse of and addiction to medication and comorbid abuse of or addiction to other substances.

 

Keywords:
pain – abuse – addiction – opioids/non-opioids – alcohol – hypnotics – psychotherapy

 

 

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