Zielanalyse

 

1. Sie haben völlig recht mit Ihren Argumenten. Tatsächlich findet sich das Ziel oft von selbst, wenn man einfach mit den Therapiegesprächen anfängt. Und eine Zielanalyse am grünen Tisch führt zu Zielen, denen der Patient in seinem gegenwärtigen Stand nie zustimmen würde. Schließlich sollte ein mündiger Patient selbst seine Ziele formulieren. Und natürlich ist das kognitive Ableiten von Therapiezielen aus der Detailstörung einem emotional-intuitiven Erfassen weit unterlegen. Und nicht zuletzt ist ein zielorientiertes Vorgehen ein produktiver Prozeß mit Scheuklappen, der jegliche Kreativität in der Therapie behindert. Vor allem müssen die anfänglich formulierten Therapieziele im Lauf der Behandlung ohnehin wieder geändert werden, eventuell sogar mehrfach.

 

2. Ihre Argumente enthalten ein entweder - oder, als ob eine systematische Zielanalyse unweigerlich alle Alternativen unmöglich machen würde. Statt dessen können wir versuchen, ihnen die Vorteile ihres Vorgehens zu lassen. Sie müssen auf nichts verzichten. Statt dessen erfinden wir das Wörtchen „und“:

 

a) Die Zielanalyse definiert vorläufige Ziele, die im Lauf der Behandlung ständiger Umformulierung bedürfen (Kanfer et al. 1990).

b) Die Zielanalyse ist ein Verhandlungsangebot des Therapeuten an den Patienten. Der kleinste gemeinsame Nenner der Zielvorstellungen von Patient und Therapeut ergibt schließlich die zunächst angestrebten Therapieziele. Gibt es diesen gemeinsamen Nenner nicht, wird die Therapie nicht begonnen (Klerman et al. 1984).

 

c) Die Zielanalyse beinhaltet das ständige empathische Erspüren des Patienten und das intuitiv-kreative Phantasieren seiner Entwicklungstendenzen. Die letztlich kognitive Zielformulierung ist nicht das Ergebnis logisch-deduktiver Denkprozesse, sondern der Versuch, das affektiv-kreative „Werk“ sprachlich präzise zu fassen.

 

Dies bedeutet, daß das Verständnis der autonomen Psyche des Patienten mit ihrer individuellen psychosozialen Homöostase nur möglich ist, wenn der Therapeut über die kritisch-logische Informationsverarbeitung seiner eigenen willkürlichen Psyche hinausgeht und seine autonome Psyche „befragt“. Empathie kann nur von der autonomen Psyche des Therapeuten aus geschehen. Es ist nicht die Empathie mit der willkürlichen Psyche des Patienten, sondern mit dessen autonomer Psyche. Dies führt oft zu einem diffusen Gefühl des Verstehens, das nur schwer in Worte gefaßt werden kann. Trotzdem ist es für Patient und Therapeut sehr wichtig, dieses Verstehen sprachlich zu fassen und sprachlich zu kommunizieren. Im Sinne von Kelly (1955) ist der Therapeut ohnehin der Schüler des Patienten, der versucht dessen komplexe affektiv-kognitive Theorie der Welt zu verstehen. Indem er das, was er bisher verstanden hat, in Worte faßt und dem Patienten sagt, kann dessen autonome Psyche erstaunlich exakt die Ungenauigkeiten der Beschreibungsversuche des Therapeuten rückmelden. Hypnotherapeuten versuchen diesen Dialog unter Umgehung der willkürlichen Psyche des Patienten zu optimieren.

 

Für den diagnostischen Prozeß ist die Fähigkeit des Therapeuten, bewußten Zugang zu seiner eigenen autonomen Psyche zu haben, unverzichtbar. Diese Fähigkeit ist ein zentrales Kriterium für die Befähigung eines Arztes oder Psychologen zum Beruf des Psychotherapeuten. Sie kann durch Selbsterfahrung gefördert werden und es liegt in der Verantwortung jedes Psychotherapeuten, sich diese Fähigkeit zu bewahren und sie weiter zu entwickeln.

 

Man kann sagen, daß es zwei Typen von Therapeuten gibt: diejenigen, die mit ihrer willkürlichen Psyche in der kognitiven Verhaltensanalyse verharren mit festem Boden unter den Füßen, aber diesem Boden zugleich verhaftet. Und es gibt diejenigen, die unter weitgehender Aussparung der rational-kritischen Fähigkeiten ihrer willkürlichen Psyche sich schwimmend und schwebend in den Gewässern der autonomen Psyche tummeln, allerdings kaum den festen Boden einer kognitiv-sprachlichen Analyse des Problems betretend. Sollten sie einem Dritten sagen, was in der Therapie geschieht, so würden sie keine Worte finden, die einer Metaebene der evaluativen Analyse der Therapie entsprechen würde. Sie betonen, daß ihr Verständnis ganzheitlich sei und deshalb so schwer kommunizierbar.

 

Durch diese beiden Arten, das Teil mit dem Ganzen zu verwechseln, wird gerade das ganzheitliche Verständnis des Menschen verhindert. Erst beide Arten zusammen ergeben ein wirklich ganzheitliches Verständnis. Dieses „und“ erfordert jedoch den Mut des Landbewohners, sich ins Wasser zu begeben und die Mühe des Wassertieres, sich auf dem Land zu bewegen.

 

Die Schnittstelle zwischen beiden - die Küste - ist die systematische Zielanalyse. So wie Phobiker bereits das Vorfeld der angstauslösenden Situation konsequent vermeiden, meiden auch unsere beide Therapeutentypen diese Schnittstelle. Die Angst beider macht diese Küste zum Niemandsland. Ihr Betreten bringt für das Landtier die Gefahr, ins Wasser zu fallen, für das Wassertier die Unsicherheit mit der mühsamen Bewegung zu Land nicht schnell genug in den Schutz des Wassers zu finden. Deshalb sei hier die Ermutigung zu ersten Schritten für beide ausgesprochen. Der Anfang könnte so aussehen: der rationale Therapeut darf jede intuitiv-affektive Wahrnehmung durch eine kognitive Analyse paraphrasieren, so daß er mit einem Bein festen Boden unter den Füßen behält. Der intuitive Therapeut darf nach jeder trockenen kognitiv analysierenden Verbalisierung sogleich wieder kurz ins Gewässer tauchen, um die Verbindung dieser Aussage mit dem Erspürten herzustellen.

 

Wir hätten es tatsächlich einfacher mit der Zielanalyse, wenn das Ziel das logische Gegenteil der Störung wäre. Selbst das würde aber eine sprachlich exakte Formulierung der Störung erfordern. Darüber hinaus wäre erforderlich, daß unsere Sprache eineindeutige Zuordnungen von Gegensatzpaaren erlaubt. Beides ist nicht möglich. Deshalb muß selbst in günstigen Fällen der deduktiv aus der Störung ableitbaren Zielformulierung das definierte Ziel recht unscharf bleiben.

 

Selbst wenn eine klinische Störungstheorie den Zustand der psychischen Gesundheit in ihre Axiome einbezieht, wie zum Beispiel obige affektiv-kognitive Entwicklungstheorie, bleibt erstens das Hinterfragen dieser Gesundheitspostulate und zweitens das Problem einer gemeinsam akzeptierten menschlichen Ethik. Selbst wenn der Therapieprozeß nicht unethisch manipulativ abläuft, kann die Manipulation des Menschen noch in der expliziten Zielformulierung bzw. noch schlimmer in den nicht bewußten impliziten Zielvorstellungen des Therapeuten liegen.

 

Wer sich wehrt, Therapieziele zu formulieren, wehrt sich dagegen, sich seine impliziten Zielvorstellungen bewußt zu machen und wird gerade dadurch ein unethisch manipulativer Psychotherapeut. Es gibt für den Therapeuten keinen Ausweg aus dem ethischen Dilemma der Zieldefinition. Es bleibt nur eines: sich dieses Dilemma möglichst immer wieder bewußt vor Augen zu führen. Der sicherste Weg dazu ist eine systematische Zielanalyse, die als permanenter Hintergrundprozeß die gesamte Therapie begleitet. (Kanfer et al. 1990)

 

Unter dem Vorbehalt, daß die Zielanalyse mit einer systematischen Erarbeitung von Detailzielen aus den Detailstörungen des Patienten nur vorläufige Überlegungen des Therapeuten sind, über die später mit dem Patienten verhandelt werden muß, können wir nun den Schritt zur systematischen Zielanalyse wagen.

 

 

Aufbauend auf den oben ausführlich dargestellten kognitiven Entwicklungstheorien Piagets (1981), Kohlbergs (1974) und Kegans (1986), haben wir im vorigen Kapitel eine allgemeine affektiv-kognitive Entwicklungstheorie psychischer Störungen formuliert, die detailbezogene Zielformulierungen nahelegt, wie sie Sulz (1992a,b) schon für einzelne psychische Störungen versucht hat.

Tabelle 23 zeigt die Detailzielformulierungen, die sich allerdings ebenso wie die Detailstörungen einem ganzheitlichen Fallverständnis unterordnen müssen.

Die Detailstörung (linke Spalte) ist behoben, wenn das Detailziel (rechte Spalte) erreicht ist. Oder: eine Reduzierung der Detailstörung ist zu erreichen durch Annäherung an das Detailziel. Zum

 

Die Lebensgestaltung wird von pathogenen Beschränkungen und Überwertigkeiten befreit, indem alternative erfüllende Lebensbereiche zusätzlich aufgebaut werden. Die Beziehungsgestaltung wird „gesünder“, wenn sie zur Gesundung des Individuums und der sozialen Gemeinschaft beiträgt, d.h. eigene emotionale Anliegen ebenso zur Geltung kommen wie diejenigen der Bezugspersonen und zusätzlich gemeinsame Anliegen entstehen. Für bisher symptomauslösende Lebenssituationen sollen künftig effiziente Bewältigungsstrategien verfügbar sein und auch selbstverantwortlich eingesetzt werden.

Angeborene Dispositionen können teils modifiziert, teils kompensiert werden, müssen aber auch in ihren unveränderbaren Anteilen akzeptiert werden. Ein realistischeres Verständnis der Lerngeschichte hilft, die emotionalen Auswirkungen frustrierenden oder verängstigenden Elternverhaltens zu erkennen. Aus ihnen lassen sich auch die affektiv-kognitiven Strukturen des Selbst- und Weltbildes ableiten, sowie die Grundannahmen über das Funktionieren der Welt als logische Schlüsse bzw. Wenn-dann-Aussagen des Kindes mit dessen begrenztem kognitivem Horizont. Diese empirischen Erfahrungen des Kindes und seine auf deren Basis aufgestellten Verallgemeinerungen liefern nicht nur die Prämissen für eine kindliche implizite Theorie der Welt, sondern auch das Verständnis für die Überlebensregel, deren Rekonstruktion zu den zentralen Zielen einer Therapie gehört. Die prämorbide Persönlichkeit und ihre dysfunktionalen

 

 

Verhaltentsstereotypien sind die Realisierung der Überlebensregel auf der Erlebens- und Handlungsebene. Ihre Modifikation ist ein weiteres Detailziel bzw. bei Persönlichkeitsstörungen das Hauptziel. Das Dauerdilemma, das durch die restriktive Überlebensregel entstand, soll durch Befreiung aus dem dichotomen Denken stets neu lösbar werden.

Die primären Emotionen in zwischenmenschlichen Interaktionen sollen ihre Funktion der Verhaltenssteuerung wieder erlangen. Die primären Handlungsimpulse sollen nicht mehr unreflektiert unterdrückt, sondern bewußt überprüft und in situationsadäquates Verhalten umgesetzt werden. Die Antizipation der Konsequenzen soll empirische Erfahrungen des erwachsenen Menschen zur Vorhersage heranziehen anstatt der kindlichen Grundannahmen. Gegensteuernde Gefühle, die bisher eine Unterdrückung und Vermeidung von effizienten Bewältigungsstrategien hervorriefen, sollen ihre verhaltenssteuernde Funktion verlieren - ebenso wie die „neuen“ verhaltenssteuernden Gefühle (im Gegensatz zu den primären), die bisher das Symptom auslösten. Sekundäre Verhaltensweisen, die bisher auf das Symptom folgten, dieses erträglich machten, sollen als symptomerhaltend erkannt und reduziert werden.

Das subjektive Vermeiden aversiver Konsequenzen mit Hilfe des Symptoms sollte gelöscht werden, einerseits indem die Erfahrung gemacht wird, daß auch ohne Symptom das Aversive nicht eintritt, andererseits durch die Erfahrung, daß das Aversive, wenn es doch eintritt, gut ausgehalten werden kann, also nicht traumatisch ist. Das Bewahren von Verstärkungen durch das Symptomverhalten ist ebenfalls zweifach aufzulösen: zum einen durch den Verzicht auf die bisherigen (kindlichen) Verstärkungen bzw. Bedürfnisbefriedigungen, zum anderen dadurch, daß diejenigen Verstärker, die auch für den erwachsenen Menschen bedeutend bleiben, durch eigenes selbständiges, selbstverantwortliches und effizientes Verhalten erreichbar sind. Der bisherige Zwang zur Bestätigung der bisherigen Selbst- und Weltsicht (Assimilation) soll einer Lernfähigkeit weichen, die die Akkommodation der affektiven kognitiven Bedeutungen ermöglicht und so eine stimmige Selbst- und Weltsicht ergibt. Die bisherige positive Verstärkung durch die soziale Umwelt für die alten dysfunktionalen Verhaltensstereotypien und für das persönliche Opfer der Symptombildung zugunsten des sozialen Systems sollen schließlich einer Änderungsbereitschaft auch der Bezugspersonen weichen.

Grob zusammenfassend lassen sich bezogen auf das SORK-Schema fünf Hauptziele formulieren:

Situation (S-Ziel):

Die Lebensführung und Beziehungsgestaltung so ändern, daß sie künftig von konstruierten „Sollbruchstellen“ frei bleiben. In Problemsituationen künftig nicht mehr symptomatisch sondern adäquat bewältigend reagieren können.

Person (O-Ziel):

Die dysfunktionale Überlebensregel modifizieren (leben statt überleben) und das dysfunktionale Verhaltensstereotyp aufgeben zugunsten von Verhaltenstendenzen, die im Dienst der eigenen Entwicklung stehen.

Reaktion (R-Ziel):

Primäre emotionale und Handlungstendenzen zulassen und zivilisieren, d.h. verantwortlich einsetzen.

Symptom-Ziel:

Die Funktion des Symptoms erkennen und Alternativen hierzu entwickeln.

Konsequenz (K-Ziel):

Die Erfahrung machen, daß neue Problemlösungen nicht zwingend zum Verlust bisheriger Verstärkungen und auch nicht zu nicht bewältigbaren Bestrafungen durch die Umwelt führen.

Sowohl beim einzelnen Patienten als auch bei verschiedenen klinischen Störungen müssen die Ziele spezifiziert werden, treten verschiedene Detailstörungen mehr in den Vordergrund. Weiterhin ist der gegenwärtige Entwicklungsstand des Patien

 

Um ein Gefühl für eine differentielle Zielanalyse zu entwickeln, lohnt es sich, die Detailziele der verschiedenen klinischen Störungen gegenüberzustellen.

In Tabelle 24 werden die Ziele bei verschiedenen Störungen verglichen. Hier sei auf einige Vergleiche beispielhaft eingegangen:

 

Lebensgestaltung

 

Angstpatienten sollen ihre Lebensgestaltung nicht mehr der Absicherung der Verfügbarkeit von Schutz und Sicherheit widmen. Zwangspatienten sollen in ihrer Lebensgestaltung mehr spontane Impulse, Experimentier- und Risikofreude zulassen. Depressive Patienten sollen das Primat der Selbstwertregulierung aus ihrer Lebensgestaltung herauslassen. Bulimiepatientinnen sollen ihre Lebensgestaltung unter Wahrnehmung einer größeren Vielfalt von Eigeninteressen als nur der des emotionalen Hungers betreiben.

 

Beziehungsgestaltung

 

Angstpatienten sollen das Einengende der Partnerschaft frühzeitig spüren und Freiraum durchsetzen, diesen angstfrei gestalten. Zwangspatienten sollen sich dem anderen Menschen emotional öffnen und ihr Beziehungsverhalten durch Emotionen steuern. Depressive Patienten sollen auf Selbstwertzufuhr von der Bezugsperson verzichten. Bulimiepatientinnen sollen in Beziehungen Konflikte zulassen, austragen und dadurch riskieren, daß das emotionale Futter ausbleibt.

 

Bisher symptomauslösende Lebenssituationen

 

Angstpatienten sollen den Trennungsimpuls als Angstauslöser kennen und statt der Dichotomie unerträgliche Enge versus beängstigende Freiheit den dritten Lösungsweg probieren: Freiraum in der Beziehung. Zwangspatienten sollten eine größere Toleranz gegenüber Risiko, Uneindeutigkeit, Unabwägbarkeit und Verantwortlichkeit entwickeln. Depressive Patienten sollten zentrale Verluste betrauern können, das Verlorene loslassen und dann wieder frei werden für neue Lebensbezüge. Bulimiepatientinnen sollen Bedürfnisfrustrationen einerseits mehr tolerieren können, andererseits sich besser dagegen wehren können.

 

Hier muß wieder betont werden, daß kaum ein Patient diese idealtypischen Störungsmuster aufweist. Für den einzelnen Patienten werden einige Details in ausgeprägter Form zutreffen, andere sind bei ihm zu vernachlässigen. Trotzdem lohnt es sich immer wieder, bei den Reflexionen über die individuell vorrangigen Therapieziele einen Blick auf die störungsspezifische Zielübersicht zu werfen. Viel zu oft unterliegen Patient und Therapeut in unausgesprochener Übereinkunft einem systematischen Diagnosefehler (Sulz and Gigerenzer, 1982). Ein die Störung von ganz neuer Seite zeigendes Detail wird einfach links liegen gelassen und erst viel zu spät in die gemeinsamen Betrachtungen einbezogen. Dann vielleicht, wenn nicht mehr genügend Finanzmittel für weitere Stunden vorhanden sind. Die systematische Detail-Zielanalyse läßt diese gemeinsame Skotom beheben bzw. „das gemeinsame blinde Auge“ von Patient und Therapeut öffnen.

 

Wenn beim Patienten neben der klinischen Symptomstörung zusätzlich eine subklinische oder klinische Störung seiner Persönlichkeit besteht, wird die Störungs- und Zielanalyse durch die Persönlichkeitsstörung recht komplex. Um so wichtiger ist es dann, zunächst beide Störungen zu trennen und eine getrennte Störungs- und Zielanalyse für die Syndromstörung und die Persönlichkeitsstörung durchzuführen. Erst in einem dritten Schritt werden diese zu einer Gesamtanalyse zusammengefügt. Meist wird der Fehler gemacht, sofort diese Störungsbereiche zu mischen. Dadurch verliert das individuelle fallbezogene Störungsmodell seinen Erklärungswert. Denn die Funktionen der verschiedenen Störungsbereiche werden verschleiert.

 

Folgendes Vorgehen wird deshalb empfohlen:

 

a) Analyse der Persönlichkeitsstörung

b) Analyse der Symptomstörung

c) Gemeinsame Analyse beider Störungen.

 

Ähnlich problematisch wird es, wenn ein Patient zwei klinische Syndromstörungen hat, zum Beispiel eine Angststörung und eine Depression. Hier ist folgendes Vorgehen erforderlich:

a) Genaue getrennte Exploration der zeitlichen Auslösung, der Entstehung, des erstmaligen Auftretens und des Ablaufs beider Störungen.

b) Sobald sich ergibt, daß eine der Störungen ein sekundäres Syndrom ist, das durch das Bestehen der anderen verursacht wurde, genügt es, sich zunächst für die weitere Störungs- und Zielanalyse auf das primäre klinische Syndrom zu konzentrieren. Trotzdem wird vielleicht mit der Behandlung einer sekundären Depression begonnen, weil der Patient in seinem depressiven Zustand für die Behandlung einer primären Angststörung gar nicht geeignet ist.

c) Handelt es sich um zwei eigenständige Syndrome, die unabhängig voneinander eine zentrale Funktionalität in der Lebensgestaltung des Patienten haben, so sollten sie auch völlig getrennt analysiert werden.

 

Um selbst eine systematische Zielanalyse bei einem konkreten Patienten durchführen zu können kann Tabelle 23 auch als Leitfaden zur Zielanalyse verwendet werden. Er ist auch zu theoretischen Zwecken verwendbar. Man kann mit seiner Hilfe ein eigenes Störungsmodell analog den oben beschriebenen VDS-Störungsmodellen erarbeiten (vergl. Kapitel: Exkurs).

 

 

Die systematische Analyse der Störung führte uns über die definitorischen Details der Störung zu den individuellen Detailzielen: Mit 23 Zielen haben wir eine Datenvielfalt erhalten, die zwar dem individuellen Fall und seinem klinischen Syndrom gerecht wird, die aber zugleich der Datenreduktion bedarf. Hierzu bieten sich zwei verschiedene Wege an. Zum einen die bereits oben vorgeschlagene Zielformulierung innerhalb des SORK-Schemas, mit einem S-Ziel, einem O-Ziel, einem R-Ziel, einem Symptom-Ziel und einem K-Ziel. Zum anderen die völlig freie Prioritätensetzung, etwa indem bei jedem Detailziel zunächst seine Wichtigkeit beurteilt und dichotom entschieden wird:

 

eher wichtig / eher unwichtig.

 

Im zweiten Schritt wird eine Rangordnung der verbliebenen, wichtigen zum Beispiel acht Detailziele gebildet. Der dritte Schritt ist die Bestimmung der Zahl der endgültigen Ziele, zum Beispiel vier oder fünf. Dieses Vorgehen hat den Vorteil, daß das Ergebnis völlig dem individuellen Fallverständnis des Therapeuten unter Würdigung des von ihm erarbeiteten Störungsmodell entspricht.

 

Der Nachteil dieses Vorgehens besteht darin, daß seine subjektive Wertung vielleicht relevante Aspekte außer acht läßt. Jeder Therapeut hat seine Vorlieben. Der eine arbeitet überwiegend kognitiv an einer Änderung der Organismusvariablen, der andere stellt ganz das Verhalten in den Mittelpunkt seiner Arbeit. Beide vernachlässigen eventuell die Kontingenzen und Bedingungen menschlichen Verhaltens (die klassische Konditionierung und die Verstärkung). Auch wenn es schematisch erscheinen mag, hat die Bestimmung der Zielprioritäten innerhalb des SORK-Schemas große Vorteile. Es wird keine der vier Hauptvariablen der Störung außer acht gelassen. Wenn als fünftes Ziel jeweils ein Symptomziel hinzu gefügt wird, passiert es auch nicht, daß das Symptom links liegen bleibt. Denn das erste Ziel des Patienten ist stets die Symptomlinderung. Selbst wenn ein Symptomziel nur dem Patienten zuliebe formuliert wird, besteht der Gewinn in der Regel doch darin, seine Therapiemotivation für die übrigen Interventionen zu fördern oder überhaupt erst herzustellen.

Das SORK-Schema ist eine Grobgliederung der psychosozialen Homöostase des Menschen, darstellbar als ein kybernetischer Regelkreis (Sulz, 1987). Das kybernetische System besteht aus dem Menschen und seiner sozialen Umwelt. Den Regler dieses Systems haben wir als autonome Psyche benannt, da das resultierende Verhalten nicht auf einer bewußten Ebene willkürlich gesteuert wird, die instrumentelle Funktion des Verhaltens nicht bewußt intendiert ist. Für die lernpsychologisch fundierte Verhaltenstherapie ist dies eine Selbstverständlichkeit. Die kognitiv orientierten Therapeuten, die sich an eine kognitive Bewußtseinspsychologie anlehnen, laufen jedoch Gefahr, alles der willkürlichen Psyche, die durch bewußte Informationsverarbeitung und bewußt und willkürlich intendierte Reaktionen charakterisiert ist, zuzuschreiben. Wenn sowohl die systemische als auch die Selbstregulation des Menschen bei der Zielsetzung berücksichtigt werden soll, sind Zielsetzungen sowohl bezüglich der Situations- und Konsequenz-Variablen als auch bezüglich der Organismus- und Reaktionsvariablen hilfreich. Wer dies bisher nicht getan hat und es jetzt bei einigen Patienten ausprobiert, wird bald merken, welche Aspekte er bisher vernachlässigt hat.

 

Die Zielbestimmung innerhalb des SORK-Schemas kann folgendermaßen ablaufen:

 

a) Auswahl der beiden wichtigsten S-Ziele, der beiden wichtigsten O-Ziele, der beiden wichtigsten R-Ziele, der beiden wichtigsten K-Ziele.

b) Auswahl der vier wichtigsten Ziele aus diesen acht verbliebenen Zielen.

c) Wer möchte, kann auch eine Zwangsauswahl treffen, d.h. zu jeder Variablen des SORK-Schemas genau ein Ziel auswählen.

d) Hinzufügen des Symptomziels.

 

Bei Frau A. habe ich mich im ersten Schritt für folgende acht Ziele entschieden:

 

1. (S) Lebensbereiche aufbauen, die Eigenständigkeit ermöglichen (Lebensgestaltung)

2. (S) Eigene Wünsche nach Freiraum in der Partnerschaft durchsetzen (Beziehungsgestaltung)

3. (O) Neues Selbstbild: Ich kann mich heute selbst schützen.

4. (O) Falsifizierung der Überlebensregel

5. (R) Inadäquate Trennungsimpulse ersetzen durch effiziente interaktionelle Handlungskompetenz

6. (Symptom) Lernen mit der Angst umzugehen

7. (K) Vermeidungsverhalten reduzieren - in der Situation bleiben

8. (K) Positive Verstärkung durch die soziale Umwelt für die alten Verhaltensmuster reduzieren

 

Im zweiten Schritt wählte ich folgende vier Ziele aus:

 

1. (S) Lebensbereiche aufbauen, die Eigenständigkeit ermöglichen (Lebensgestaltung)

2. (O) Falsifizierung der Überlebensregel

3. (R) Inadäquate Trennungsimpulse ersetzen durch effiziente interaktionelle Handlungskompetenz

4. (K) Vermeidungsverhalten reduzieren - in der Situation bleiben

 

Ich fügte als Symptomziel hinzu:

 

5. (Symptom) Lernen mit der Angst umzugehen

 

Wie aus Tabelle 25 ersichtlich, können die fünf Ziele anschließend noch bezüglich ihrer Priorität oder ihrer Reihenfolge in eine Rangreihe gebracht werden:

 

1. Lernen mit der Angst umzugehen (Symptom)

2. Vermeidungsverhalten reduzieren - in der Situation bleiben (K)

3. Lebensbereiche aufbauen, die Eigenständigkeit ermöglichen (S)

4. Falsifizierung der Überlebensregel (O)

5. Inadäquate Trennungsimpulse ersetzen durch effiziente interaktionelle Handlungskompetenz (R)

 

In Anhang (Abbildung A4) und im Strategieteil des Therapieprotokollheftes (VDS 11) ist ein Formblatt zur individuellen Zielanalyse abgedruckt.

 

Ein letzter Schritt ist die Formulierung eines Gesamtziels, das notwendigerweise abstrakter ist. Wiederum ist eine ungewohnte geistige Disziplin erforderlich, wenn der Wechsel der Abstraktionsebenen nicht zur Diagnoseroutine gehört. Die beiden extremen Grundhaltungen sind dabei das Verlieren im Detail versus die eindimensionale vom Konkreten abgehobene und nicht operationalisierbare Zukunftsutopie. Das Gesamtziel wird einerseits mit Seitenblick auf das Spezifische des klinischen Syndroms (worauf kommt es bei Agoraphobie an?) und andererseits mit Blick auf den gesamten Menschen (worauf kommt es bei genau diesem Menschen an?) formuliert. Es ist eine Abstraktion und Verdichtung der vier Einzelziele. Bei Frau A. formulierte ich als Gesamtziel:

 

"Durch neue Erfahrungen ein Selbstbild entwickeln, das gekennzeichnet ist durch die Fähigkeiten sich selbst schützen und allein überleben zu können, so daß entsprechende Situationen keine Angst mehr auslösen und deshalb auch nicht mehr vermieden werden müssen."

 

Damit läßt sich die Grundrichtung der Therapie immer wieder vor Augen führen. Die einzelnen Ziele erscheinen als Operationalisierungen des Gesamtziels, die immer wieder auf dieses bezogen werden können. Später wird diesem Gesamtziel eine Gesamtstrategie als abstrakte Formulierung des Therapieplanes entsprechen.

 

 

Obige Überlegungen zur Zielanalyse wurden zwischen den Sitzungen mit dem Patienten angestellt. In den Sitzungen lerne ich vom Patienten, wie seine Welt beschaffen ist und erlebe ihn in der Beziehung zu mir. In der nächsten Sitzung sage ich ihm, was ich bisher verstanden habe. Ausgehend von den für mich bestehenden Ungereimtheiten der letzten Stunde stellen wir weitere gemeinsame Betrachtungen seiner subjektiven Welt an. Dabei kommen wir beide zu einem immer weiterführenden Verständnis seines Selbst-Welt-System. Der Patient bestätigt die vermutliche Richtigkeit meiner Hypothesen, die sich zu einer Theorie über ihn und seine Welt zusammenfügen. Er versteht sich besser und fühlt sich verstanden. Manchmal scheint es, daß die diagnostischen Sitzungen die wichtigsten Stunden der Therapie sind. Diese Art des diagnostischen Vorgehens verbindet eine umfassende Diagnostik mit dem Aufbau einer stabilen emotionalen Beziehung, die rasch tragfähig genug wird, um die psychischen Belastungen einer intensiven Kurzzeittherapie aufzufangen.

 

Mit der Kommunikation des individuellen Störungsmodells ist auch der Dialog über die daraus abzuleitenden Therapieziele verbunden. Hier stockt das gemeinsame Verstehen. Niemals ist zu hören: „Ja, genau das will ich!“ Höchstens das etwas reserviertere „Was kann ich tun, um das zu erreichen?“ und nicht selten „Was kann ich tun, um das zu wollen?“ Dies bedeutet nicht, daß dem Patienten die affektive Einsicht in unsere gemeinsame Störungsdefinition fehlt. Er spürt aber, daß er sich innerlich sträubt, die Nachteile der Zielerreichung in Kauf zu nehmen und die Vorteile des Ist-Zustands aufzugeben. Wenn dem nicht so wäre, hätte es keiner Symptombildung bedurft!

 

Hier wird die gemeinsame Zielanalyse zu einer therapeutischen Intervention, die dem Vermitteln von Problemlösestrategien (Fiedler 1981, Sulz 1987) dient. Die affektive Bedeutung der jeweiligen Zielerreichung, d.h. der emotionalen Verluste oder Gefahren, versucht der Patient in unserem Gespräch zu erspüren. Die Wahrnehmung der Gefühle, die eintreten, wenn sich das Leben im Sinne der Zielerreichung geändert hat, ist nur möglich, wenn aus der sprachlichen Zielformulierung ein Bild bzw. eine Szene entsteht. Die auftretenden Gefühle sind nicht Selbstzweck, sondern ein notwendiges Mittel um die affektive Bedeutung herausarbeiten zu können. Bleiben Patient und Therapeut in einem spachlich-kognitiven Dialog, so gelingt es dem Patienten nicht, die wirkliche Bedeutung des Ziels bewußt zu erfassen.

 

Es tritt Angst (vor Veränderung) oder Trauer (in Antizipation des Verlustes) auf. Es ist hier eine große Hilfe, eine therapeutisch eingeleitete Imagination der Zielerreichung herzustellen. Erst danach sollte wieder zur kognitiv-sprachlichen Ebene der Zielbewertung zurückgekehrt werden.

Tabelle 25 zeigt ein Beispiel einer Zielbewertung durch den Patienten. Das entsprechende Formblatt „Zielbewertung durch den Patienten“ ist in Anhang (Tab. A4) abgedruckt.

 

Die vom Patienten selbst genannten Ziele werden ebenfalls gemeinsam untersucht und bewertet. Sie werden allerdings dahingehend bewertet, ob sie Entwicklungsziele (progressive Ziele) oder „nostalgische“ (regressive) Ziele sind. Die progressiven Ziele werden mit obigen parallelisiert und das Therapeutenziel durch das bedeutungsgleiche Patientenziel ausgetauscht.

 

Die regressiven Ziele des Patienten bedürfen ganz besonderer Beachtung, denn sie bestimmen den Widerstand gegen die therapeutischen Versuche, die progressiven Ziele zu erreichen. Es wäre falsch, den Patienten „zur Vernunft“ oder zur gefügigen Anpassung an die Entwicklungsziele zu bringen. Das verbale Ausformulieren, das Bedenken und Aufzählen der Vor- und Nachteile, das Imaginieren der Zielerreichung mit dem Erleben der dabei auftretenden Gefühle, die die affektive Bedeutung des Ziels signalisieren, ist unbedingt notwendig. Hier wird die Zielanalyse zur „Ziel- und Widerstandsanalyse“. Mit dem Formblatt „Zielbewertung durch den Patienten“ im Anhang Tabelle A4 können auch die regressiven Ziele festgehalten werden.

 

Ich schließe eine Exploration der Bedürfnisse an. Nach einer freien Aufzählung der Bedürfnisse gebe ich einen Bedürfnisfragebogen zum Ausfüllen (Tabelle 32). Die regressiven Ziele lasse ich so auf die zentralen zwischenmenschlichen und selbstbezogenen Bedürfnisse zurückführen. Der Patient kann auf diese Weise die kognitive Ebene verlassen, die zwar hilft, die Fähigkeiten der willkürlichen Psyche nutzend, eine effektive therapeutische Änderung in Gang zu setzen. Aber nicht die willkürliche Psyche beherbergt die wichtigen lerngeschichtlichen Erfahrungen der Kindheit, sondern die autonome Psyche. Diese wird erreicht über das Wahrnehmen der Bedürfnisse. Dem Patienten sollte im Gespräch Raum gegeben und der Weg bereitet werden, wirklich zu spüren, was er braucht, nicht nur zu denken, daß er es braucht.

 

Es zeigen sich überwiegend zwei Arten des Widerstands:

 

1) der absolute Vorrang von Abhängigkeitsbedürfnissen gegenüber Autonomiebedürfnissen,

2) die Befürchtung, die Autonomiebedürfnisse nicht mehr befriedigen zu können, und wieder in Abhängigkeit zu geraten.

 

Mit dem Wahrnehmen und Spüren des Bedürfnisses kommt auch die Erinnerung an die Geschichte dieses Bedürfnisses, an das Unglück des Kindes, dem die Befriedigung dieses Bedürfnisses vorenthalten wurde oder das auf die Befriedigung verzichten mußte, weil sonst sein emotionales Überleben gefährdet gewesen wäre.

 

Darauf müssen Patient und Therapeut gemeinsam Empathie für den bedürftigen Menschen aufbringen. Es wäre eine falsch verstandene Zielorientierung, den Istzustand abzuwerten oder dem Patienten das Recht dazu abzusprechen, Probleme zu haben. Ebenso wichtig wie die Empathie des Therapeuten ist die Empathie des Patienten für das bedürftige Kind und für den bedürftig gebliebenen Erwachsenen. Wenn ihm Therapie als Entwicklung vermittelt wird, so kann auch verdeutlicht werden, daß Verständnis und Wohlwollen einen besseren Boden für Entwicklung und Wachstum bereiten als Ablehnung und Selbstkritik. Zur therapeutischen Zielorientierung gehört die Akzeptanz des Ist-Zustandes, die beim Patienten einer Selbstakzeptanz entspräche. Wir können allerdings nicht erwarten, daß der Patient schon zu Beginn der Therapie ausreichend Selbstakzeptanz aufbringt, müssen also seine fehlende Akzeptanz akzeptieren. Der Therapeut hat hier eine wichtige Modellfunktion, die er erfüllt, wenn er immer wieder Verständnis und Akzeptanz für den Istzustand deutlich ausspricht. Wir halten fest, daß Selbstakzeptanz in unserer Definition der Zielorientierung implizit enthalten ist. Widerstand können wir vorläufig als fehlende Kongruenz der Therapeutenziele und der Patientenziele definieren. Ein wesentlicher Bestandteil der Zielanalyse ist die Benennung und Würdigung der regressiven („antitherapeutischen“) Ziele des Patienten. Die affektive Entscheidung gegen die Beibehaltung eines regressiven Ziels ist bereits Therapie, ebenso wie die Entscheidung für ein progressives Ziel.

Erst beides zusammen stellt die Bereitschaft zur Entwicklung her. Im therapeutischen Gespräch muß wiederum dem Patienten Zeit und Raum gegeben werden, sich kognitiv und affektiv die Bedeutung der Zielerreichung zu vergegenwärtigen. Seine Entscheidung hat nur dann therapeutischen Stellenwert, wenn er das Ziel gefühlhaft erspüren kann. Und seine Entscheidung ist nur dann eine Entscheidung, wenn er aus diesem Fühlen heraus die Frage „Wollen Sie das wirklich?“ mit ja beantwortet. Der Therapeut wiederum muß sich vergegenwärtigen, daß die Zielentscheidung des Patienten im Bewußtsein der Verletzung seiner alten Überlebensregel getroffen werden, daß er also spürt, daß es um sein emotionales Überleben geht, und daß er sich bereit erklärt, ein Wagnis einzugehen, das mit einem für ihn unabwägbaren Risiko behaftet ist. Nur die Verfügbarkeit des Therapeuten und nur das Vertrauen auf die therapeutische Beziehung helfen ihm, das Ziel zu bejahen.

 

Sowohl die vom Modell abgeleiteten, als auch die den Phantasien des Patienten entspringenden Zielformulierungen klingen nicht selten paradiesisch. So, als wollte und könnte man ein absolutes Maximum erreichen. Bleibt es dabei, so baut der Patient entweder zu hohe Erwartungen auf und die Ernüchterung im Lauf der Therapie führt zum großen Rückfall in das Symptomverhalten. Oder das hohe und hehre Ziel erscheint von Anfang an als nicht zu bewältigender Berg: „Das schaffe ich nie!“

 

Wir müssen uns deshalb vor Augen führen, daß unsere bisherigen Zielformulierungen lediglich Zielrichtungen angegeben haben, wie ein Wegweiser ohne Kilometerangabe. Wie weit wir in diese Richtung gehen wollen, bleibt damit ungeklärt. Diese Unklarheit führt dazu, daß Patient und Therapeut ganz verschiedene Zielvorstellungen entwickeln und dies mangels Kommunikation zu spät merken. Der Patient meint vielleicht, es seien zwei Kilometer Weg zurückzulegen, der Therapeut geht von zwanzig Kilometern aus. Der Therapeut wundert sich über die langsamen und kleinen Schritte des Patienten und wieder denkt er an Widerstand.

 

Hier ist eine gemeinsame Festlegung der konkreten Zielerwartungen hilfreich. Im therapeutischen Kontext bietet sich hierzu die Zielerreichungsskalierung (Goal-Attainment-Scaling GAS) nach Kiresuk und Sherman (1968) an. Sie wurde in Verbindung mit der strategischen Therapieplanung der Verhaltenstherapie u.a. von Potreck-Rose (1987) und Sulz (1992a S.187) beschrieben (vergleiche Tabelle 26).

„Der Grad der Zielerreichung am Therapieende wird für jedes Ziel auf einer 5-stufigen Skala eingeschätzt:

 

-2 = Das Ergebnis der Therapie ist sehr viel schlechter als erwartet

-1 = Das Ergebnis der Therapie ist schlechter als erwartet

0 = Das Ergebnis der Therapie ist wie erwartet

+1 = Das Ergebnis der Therapie ist besser als erwartet

+2 = Das Ergebnis der Therapie ist sehr viel besser als erwartet

Der mittlere Skalenwert Null entspricht demnach dem, was in den Augen des Therapeuten und des Patienten am wahrscheinlichsten zu erreichen sein wird. Schlechtere und bessere Ergebnisse als dieses halten sie für weniger wahrscheinlich. In diese Skalierung geht sowohl die klinische Erfahrung des Therapeuten, als auch seine Beurteilung des individuellen Falles ein, hängt also sehr von der Person des Therapeuten und des Patienten ab. Auch die Auswahl der 4 oder 5 wichtigsten Therapieziele (bei einer Kurzzeittherapie wären es nur 1 oder 2 Ziele) ist das Ergebnis der Wechselwirkung der Patient- und Therapeutenvariablen. Die Störungsmodelle des VDS ... liefern eine Vielzahl von Zielformulierungen. Tabelle 26 zeigt ein Beispiel für einen depressiven Patienten.

Die Operationalisierung der 5 Zielerreichungsstufen je Therapieziel fällt Verhaltenstherapeuten sehr viel leichter als Therapeuten anderer Psychotherapierichtungen. Deshalb ist der zusätzliche Aufwand zur Zielanalyse der Verhaltenstherapie so gering, daß eine routinemäßige Verwendung möglich ist." (aus Sulz 1992a, S. 187)

 

Ein Formblatt „Kriterien der Zielerreichung (Erwartung)“ zur Verwendung bei eigenen Patienten befindet sich bei Sulz (1992a) und im Strategieteil des Therapieprotokollheftes (VDS 11).

 

Das Beispiel in Tabelle 26 ( aus Sulz 1992a) zeigt wie bei einem depressiven Patienten der Zustand zu Beginn der Therapie in der Zeile -2 für jede Zieldimension beschrieben wurde: Er zog sich sozial zurück, war passiv, konnte aus Angst und Schuldgefühlen heraus seine eigenen Interessen nicht vertreten, schrieb sich die Schuld für Mißerfolge zu, während er Erfolge nicht sah oder dem Zufall zuschrieb. Es kam zu keinerlei selbstverstärkenden, bestätigenden oder anerkennenden inneren Dialogen oder Handlungen.

 

Patient und Therapeut einigten sich darauf, daß realistischerweise bezüglich Ziel 1 zu erwarten sei (Zielerreichung Stufe 0), daß er wieder zur Arbeit gehe, wieder soziale Kontakte aufnehme und pflege und diese positiv erlebe. Bezüglich Ziel 2 erwarteten beide das Äußern von Bedürfnissen und Gefühlen und das Durchsetzen von eigenen Interessen, allerdings noch begleitet von Gefühlen der Unsicherheit, Angst und schlechtem Gewissen. Bei Ziel 3 einigten sie sich auf die Erwartung, die Verursachung von Erfolgen und Mißerfolgen zwar schon kognitiv richtig zuordnen zu können, aber dies gefühlsmäßig noch nicht bejahen zu können. Ähnlich auch bei Ziel 4 der kognitive und handelnde Einsatz von Selbstverstärkung, ohne bereits gefühlsmäßig ganz dahinter stehen zu können. In der Regel entsprechen diese Erwartungen einer 75-prozentigen Zielerreichung. Stufe +1 (besser als erwartet) entspricht 100 Prozent und Stufe +2 wäre eine „traumhafte“ Entwicklung.

Einige Patienten stellen auch in der Therapie so hohe Ansprüche an sich, daß sie zur Selbstakzeptanz erst dann bereit sind, wenn sie das Traumziel erreicht haben. Abgesehen davon, daß der Therapeut in seiner eigenen Persönlichkeitsentwicklung bei den meisten Zielen auch nicht auf Stufe +2 steht, ist bei diesen Patienten die Arbeit an konsensfähigen Zielerwartungen eine wichtige therapeutische Intervention. Die kognitiven Schemata eines solchen Patienten bedürfen der Akkommodation, sonst mißbraucht er die Therapie zur Assimilation der Therapieergebnisse an seine überzogenen Schemata, d.h. in dieser Hinsicht hat keine Therapie stattgefunden. Die Akkommodation bedarf weniger der kognitiven Intervention. Primär geht es um die Akkommodation der affektiven Bedeutung der verschiedenen Zielerreichungsstufen. Diese Patienten wenden noch die dichotome Alles-oder-nichts-Denkweise auf ihre Selbstbewertung an: „Nur wenn ich das Idealziel ganz erreiche, bin ich ein wertvoller Mensch“.

Wieder stoßen wir auf die kindliche Überlebensregel des Menschen, die ihm verbietet, nicht ideal zu sein, wenn ihm sein emotionales Überleben lieb ist. Wieder geht es um das in Frage stellen dieser Überlebensregel als einer in der Kindheit zwar zutreffenden Regel, im Erwachsenenalter jedoch ungeprüften und unbewiesenen Hypothese. Und es geht um das Abschied nehmen von dem durch die Überlebensregel vorgegebenen Weg, der zur Erfüllung der Sehnsüchte und Wünsche der Kindheit hinführen sollte. Der Abschied vom bisherigen Weg kommt teils vorläufig, teils endgültig dem Abschied von der Wunscherfüllung gleich. Dies führt zu Trauer und Schmerz. Der Therapeut sollte nicht versäumen, dem Patienten die „hautnahe“ Wahrnehmung dieser Gefühle zu ermöglichen. Erst trauern und Abschied nehmen ermöglicht es, die affektive Bedeutung (d.h. das affektiv-kognitive Schema) zu akkommodieren und eine neue Zielerwartung aufzubauen.

 

Nicht selten ist eine so durchgeführte Zielanalyse im Sinne des therapeutischen Problemlöseparadigmas schon die halbe Therapie. Das Problembewußtsein ist hergestellt, die Therapiemotivation ist aufgebaut und die therapeutische Beziehung ist entstanden.

 

Trotzdem muß der Weg zum Ziel beschritten werden, dies bedeutet weggehen vom alten, vertrauten Ort, betreten von fremdem Neuland. Und es gibt zwar das Ziel, aber nicht den Weg. Viele Wege führen nach Rom. Doch nur Entwicklung führt

 

aus S.K.D. Sulz Verhaltensdiagnostik und Fallkonzeption.

 

weiterführende Literatur