Therapieplan

Wenn der Patient sich tatsächlich dazu entschlossen hat, die definierten Therapieziele wirklich erreichen zu wollen, wenn sich also in ihm der Antrieb regt, dorthin gelangen zu wollen, so entwickelt er auch genügend Kreativität und Ideenreichtum, um begehbare Wege zum Ziel zu erfinden. 

Der Begriff der Zielorientierung beinhaltet eine motivationale Komponente: die Therapiemotivation ist definitorischer Bestandteil der Zielorientierung. Dies bedeutet, daß sich die Blickrichtung von der Problemorientierung (ich weiß nicht, was tun) zur Zielorientierung (ich will dorthin) geändert hat. Damit ist die Voraussetzung dafür geschaffen, daß der Mensch frei wird, die Ressourcen seiner autonomen Psyche auszuschöpfen (Kreativität, Intuition) und die Fähigkeiten seiner willkürlichen Psyche einzusetzen (Produktivität, Effizienz).
Der Weg vom Problem zum Ziel wird zum Instrument eines zweckbestimmten Handelns oder zum operanten Verhalten, das durch Hoffnung auf Erfolg und durch positive Verstärkung gesteuert wird. Natürlich wird der Patient seinen Behandlungsplan nicht ohne Zutun des Therapeuten aufstellen. Aber er findet Antworten auf die Frage, was getan werden kann, um ein Ziel zu erreichen.
Wie dies im therapeutischen Kontext umgesetzt werden kann, weiß der Therapeut hinzuzufügen und vorzuschlagen. Dabei müssen spezielle Interventionstechniken im Sinne von Verhaltensexperimenten nur dann vorgeschlagen werden, wenn die eigenen Möglichkeiten des Patienten nicht ausreichen oder unökonomisch sind.

Begeben wir uns zunächst jedoch wieder auf die Metaebene der theoriegeleiteten strategischen Therapieplanung. Der dritte Schritt zur effizienten Psychotherapie ist, nach der
- individuellen Bedingungsanalyse und der
- systematischen Zielanalyse, die
- strategische Therapieplanung (Abbildung A13).

Die vier Hauptvariablen des SORK-Modells führen zu vier Hauptstrategien (im Beispiel von Frau A.):
1) Angstexposition, um zu lernen mit der Angst umzugehen (zur Angstreduktion).
2) Selbstkontrolliertes Aufsuchen aller bisher vermiedenen Situationen (zum Abbau des Vermeidungsverhaltens).
3) Aktivitätenplanung: Unternehmungen ohne den Mann (zur Veränderung des Selbst- und Weltbildes).
4) Empirische Hypothesenprüfung nach Beck (zur Falsifizierung der alten Überlebensregel).
5) Kommunikationstraining (aktives Konfliktlösen statt trennen).
Für jede dieser Hauptstrategien lassen sich, ausgehend von der allgemeinen kognitiven Entwicklungstheorie psychischer Störungen von kognitiver und verhaltenstherapeutischer Seite Detailstrategien vorschlagen, die wiederum durch vom einzelnen Therapeuten und vom Patienten kreativ gefunden Interventionen individuell praktisch umgesetzt werden können.
Tabelle 27 zeigt die Detailstrategien, die hier nur probatorischen beispielhaften Charakter haben sollen. Sie sind nicht als immanenter Bestandteil der in diesem Buch vorgestellten Theorie zu sehen. Vielmehr spiegeln sie einerseits derzeitige kognitive und verhaltenstherapeutische Praxis wieder, andererseits die Offenbarung des momentanen Standes meiner bevorzugten therapeutischen Schwerpunktsetzungen, insgesamt also meine subjektive Konstruktion meines therapeutischen Selbst-Welt-Systems. Da ich mich in kontinuierlicher Entwicklung befindlich sehe, ist dieser Ansatz als Momentaufnahme im dialektischen Prozeß der Assimilation und Akkommodation der Bedeutungsentwicklung im Sinne Piagets und Kegans zu verstehen.
Da die Zielanalyse bereits zu einer Selektion von fünf Detailzielen geführt hat, ist nun kein Auswahlprozeß mehr erforderlich. Es bleibt vielmehr der Seitenblick auf diejenigen Therapieinterventionen, die nicht gemacht werden sollen, als Prüfungsschritt einer wirklich stimmigen Auswahl. Diese Prüfung ist zugleich eine Überprüfung des gesamten individuellen Störungsmodells. Betrachte ich die Detailstrategien als Teilstrecken des gesamten Weges zum Ziel, so muß ich mir vorstellen können, auf diese Weise wirklich
a) mit diesem Patienten
b) bei seiner spezifischen Lebenssituation
c) und seinem klinischen Syndrom
d) in die gewünschte Richtung
e) bis an den gewünschten Ort
gelangen zu können.

Nach einer eventuellen Überarbeitung wird eine dem oben formulierten Gesamtziel korrespondierende Gesamtstrategie auf relativ abstraktem Niveau genannt, die einerseits eine Zusammenfassung obiger vier Hauptstrategien ist, andererseits angibt, was Therapeut und Patient tun werden. Ein Beispiel für eine Gesamtstrategie bei einem depressiven Patienten ist:
"Durch die Erfahrung von Selbsteffizienz (Durchsetzen eigener Vorstellungen am Arbeitsplatz) unabhängig werden von der äußeren Selbstwertquelle (ständige Bestätigung des Vorgesetzten)"

Nicht nur zur Ausarbeitung einer Falldokumentation, wie bei Sulz (1992a) vorgeschlagen wird, sondern auch zu therapeutischen Zwecken ist es notwendig, von der abstrakten Sprache des Modells auf die konkrete Person und ihr konkretes Erleben und Verhalten zurückzukommen, wenn der Behandlungsplan aufgestellt wird. Es ist nicht nur das Problem von Gutachtern, hinter abstrakten Therapieplänen den konkreten Patienten nicht mehr wiederzuerkennen. Es ist auch das Problem von Patient und Therapeut, die Idee in die konkrete Tat umzusetzen. Konkrete, auf den individuellen Patienten bezogene Formulierung der geplanten Behandlung schafft die Brücke zur praktischen Umsetzung der Strategie.
Als Beispiel habe ich den Behandlungsplan für Frau A. (Abbildung 14) bezogen auf jeweilige Störung und jeweiliges Ziel formuliert:
1) Angstexposition, um zu lernen mit der Angst umzugehen (zur Angstreduktion).
2) Selbstkontrolliertes Aufsuchen aller bisher vermiedenen Situationen (zum Abbau des Vermeidungsverhaltens).
3) Aktivitätenplanung: Unternehmungen ohne den Mann (zur Veränderung des Selbst- und Weltbildes).
4) Empirische Hypothesenprüfung nach Beck (zur Falsifizierung der alten Überlebensregel).
5) Kommunikationstraining (aktives Konfliktlösen statt Trennung vom Partner).

Zur Verwendung bei eigenen Patienten ist ein Formblatt „Behandlungsplan“ im Anhang in Tabelle A5 abgedruckt. Dieses befindet sich auch im Strategieteil des Therapieprotokollheftes (VDS 11).

aus S.K.D. Sulz Verhaltensdiagnostik und Fallkonzeption.

weiterführende Literatur