Symptom

 

 

 Symptom - allgemeine Einführung

 

Gemäß Banduras sozialer Lerntheorie (1979) ist Verhalten das Ergebnis der Wechselwirkung zwischen Person und Umwelt.

Die Person begibt sich interaktiv in eine äußere Lebenssituation (Umwelt), entwickelt eine Reaktion zur Meisterung dieser Situation. Der Erfolg oder Mißerfolg dieser Reaktion zeigt sich in deren Konsequenz von seiten der Umwelt und entscheidet über die Aufrechterhaltung der betreffenden Reaktionsweise. Dies legt die Gruppierung der Bestimmungsfaktoren menschlicher Verhaltensweisen analog dem traditionellen funktionalen Modell der Verhaltenstherapie (SORKC) nahe:

a) Person = O (angeborene Ausstattung (Disposition), lerngeschichtlich erworbene Verhaltensmuster, dysfunktionale Verhaltensstereotypien, Selbst- und Weltbild, Überlebensregel, inhärenter Teufelskreis/Dilemma/Konflikt);

b) Lebenssituation = S (gegenwärtige Lebens- und Beziehungsgestaltung, auslösender Aspekt der Lebenssituation);

c) Reaktionen = R der Person auf die Anforderungen der Lebenssituation (primäre emotionale, kognitive und Handlungstendenzen, Antizipation der Folgen, gegensteuernde Emotionen, Vermeidung, Symptom, Krankheitsbewältigungsverhalten);

d) Konsequenzen = C der Reaktionen als diese aufrechterhaltende Bedingungen (Bewahren bisher positiver Vermeidung aversiver neuer Ereignisse und Lebensbedingungen, Bestätigung des Selbst- und Weltbilds).

 

Zu a) Person:

 

Ein nicht bestimmbarer Anteil menschlicher Verhaltensweisen ist genetisch festgelegt, ein weiterer wird bis zur Geburt festgelegt. Diese angeborene Konstitution wurde vom frühen Behaviorismus als relevante Determinante menschlicher Verhaltensweisen negiert, zumindest als unbedeutend erachtet. Obgleich die Gefahr besteht, jegliche nicht durch die Sozialisation erklärbare Verhaltensweisen der Vererbung zuzuschreiben und obwohl zahlreiche konkurrierende Erklärungsansätze bestehen, die versuchen, sowohl Unterschiede zwischen Geschwistern als auch deren Gemeinsamkeiten zu erklären, können wir davon ausgehen, daß bereits kurz nach der Geburt angeborene differentialpsychologisch bedeutsame verhaltenssteuernde Signale auf die Bezugspersonen so verschiedenartig einwirken, daß die Art elterlicher Zuwendung bereits eine Antwort auf die individuelle angeborene Eigenart des Säuglings ist. Aus dieser Wechselwirkung, diesem gegenseitigen Aufeinandereinwirken resultieren sowohl beim Kind als auch bei den Eltern bevorzugte Interaktionsmuster, die beim Kind später auf andere Menschen generalisiert werden. Ein zunächst angeborenes reflexhaftes Verhaltensrepertoire wird durch operante Konditionierungsprozesse und durch Modellernen überformt. Ungünstige oder traumatische Lernbedingungen im familiären Kontext führen dazu, daß sich das aktive Verhaltensrepertoire einschränkt. Je traumatischer die Bedingungen, um so geringer wird das Verhaltensrepertoire und um so rigider wird an den zum psychisch-emotionalen „Überleben“ eingesetzten Verhaltenstendenzen festgehalten. Sie werden später zu dysfunktionalen Verhaltensstereotypien. Dysfunktional, da sie der Komplexität verschiedenartiger differenzierter Anforderungen zwischenmenschlicher Situationen im Erwachsenenalter nicht mehr gerecht werden. Es wird nicht ausreichend auf die Besonderheit der Einzelsituation eingegangen, statt situationsspezifisch wird persontypisch gehandelt.

 

Diese Verhaltensstereotypien lassen sich unter kognitivem Aspekt auf „Überlebensregeln“ entsprechend den Grundannahmen Becks (Wright und Beck 1986) und Grawes Oberplänen (Caspar und Grawe 1982) zurückführen. Z. B. kann die Überlebensregel „Ich muß immer maximale Leistung erbringen, sonst werde ich von niemandem akzeptiert“ die Quintessenz kindlicher Erfahrungen im Umgang mit den Eltern gewesen seien. Diese Erfahrungen verdichteten sich zu einem Bild der Welt (zunächst die Familie) und des Selbst sowie einer impliziten Theorie des Funktionierens der Welt entsprechend den personal constructs George Kellys (1955) und den Grundannahmen Becks. Je unsicherer die Orientierung in der Kindheit war, um so angestrengter werden Erfahrungen im Erwachsenenalter genutzt, um das zum kindlichen „Überleben“ verwandte Welt- und Selbstbild zu bestätigen. Manchen Menschen war es unmöglich, ein stabiles Welt- und Selbstbild zu konstruieren (z. B. Borderline-Patienten). Sie ringen ständig um eine stabile Identität in einer stabilen Umwelt. Auch wenn die Überlebensregeln extrem und rigide sind, gelingt es manchen Menschen, bis ins hohe Alter ihnen gemäß zu handeln. Trotzdem stellen dysfunktionale Überlebensregeln eine Sollbruchstelle dar, da irgendwann im Leben eine schwierige Situation auftritt, die ein Handeln entgegen dieser Überlebensregeln als Bewältigungsstrategie verlangt. Handelt es sich um eine subjektiv existentiell wichtige Situation, so kann sich ein unlösbares Problem ergeben: Die existentielle Problemsituation ist nur lösbar durch einen Verstoß gegen die Überlebensregel. Damit ist aber ein „Überleben“ subjektiv fraglich und es entsteht eine extreme Bedrohung, eventuell eine Alarmierung mit akuten Streßreaktionen. Jeder Mensch kommt in solche Situationen. Für viele ist es der Anlaß, gezwungenermaßen alte Grundhaltungen und dysfunktionale Verhaltensstereotypien aufzugeben, neue Erfahrungen zu machen und sein Verhaltensrepertoire um ein oder mehrere Bewältigungsstrategien zu erweitern. Wer jedoch seine Überlebensregeln nicht überwinden kann, entwickelt psychische oder psychosomatische Symptome.

 

Ein weiterer Weg ist der Rückzug und die Kapitulation, mit einem eventuellen späteren erneuten Vorstoß, das zentrale Anliegen in der Problemsituation zur Geltung zu bringen. So entsteht ein inhärenter Teufelskreis, ein unlösbares Dilemma, z. B. beim depressiven Menschen:

 

Wunsch nach Anerkennung und Zuwendung;

Pflichterfüllung, um dies zu erhalten;

bei Ausbleiben der Anerkennung Attribution als unzureichende Pflichterfüllung;

Vergrößerung des Defizits an Anerkennung und Zuwendung;

vermehrte Pflichterfüllung etc.

 

Das Dilemma mancher Depressiver besteht darin, daß das Selbstwertdefizit so groß ist, daß es nur durch ein Verhalten entgegen den Überlebensregeln behoben werden könnte. Durch diesen Verstoß würde aber subjektiv endgültig die Chance auf Anerkennung und Zuwendung verspielt. Lange Zeit bleibt die Symptomentwicklung aus, weil mit viel Verzicht doch wieder auf ein Verhalten gemäß den Überlebensregeln zurückgegriffen wird: die Pflichterfüllung. Erst wenn dieser Verzicht nicht mehr möglich ist, muß das Symptom gebildet werden. Das Symptom ist dann die letzte verfügbare Notfallmaßnahme, um ein Verhalten entgegen den Überlebensregeln zu verhindern.

 

Aus Sulz: Verhaltensdiagnostik und Fallkonzeption. München: CIP-Medien 2000

 

 

 

Lebens- und Beziehungsgestaltung finden im Rahmen der geltenden Überlebensregel mit dem Alltagsverhalten des für die Persönlichkeit eines Menschen weitgehend festgelegten und automatisierten Verhaltensstereotyps statt. Dieses Verhaltensrepertoire reicht in der symptomauslösenden Situation jedoch nicht aus, um das entstandene Lebensproblem zu meistern. Nur ein Verhalten jenseits der Erlaubnis der Überlebensregel würde eine Lösung des Problems bringen. Da aber die Problemsituation ebenso unerträglich ist, muß etwas unternommen werden. Eine Notfallmaßnahme ist nötig (Abbildung 6). In diesem Moment findet die kreative Schöpfung des Symptoms als bestmögliche Lösung des Problems unter Berücksichtigung aller Faktoren statt - unter der Maßgabe der Einhaltung der Überlebensregel.

 

Dies bedeutet eine Rettung des gegenwärtigen Gleichgewichts von Selbst und Welt, d.h. die geringstmögliche Destabilisierung des individuellen Selbst-Welt-Systems.

 

Bis es jedoch zur Bildung des spezifischen Symptoms kommt, das der exakte Schlüssel für die Tür ist, die zurück zum alten Gleichgewicht führt, befindet sich der Mensch in der Konfliktzone. Das Verweilen im Konfliktbereich ist so aversiv, daß unspezifische Streßreaktionen zu Maßnahmen mobilisieren, die ein Verlassen des Konfliktbereichs ermöglichen. Prinzipiell sind in diesen Situationen fünf Möglichkeiten gegeben (Abbildung 7a, aus Sulz 1992a, S.31).

 

Sowohl die Entwicklungsdiagnose eines Menschen (Zuordnung zu den fünf Entwicklungsstufen Kegans) als auch die Persönlichkeitsdiagnose machen Vorhersagen darüber möglich, welche Lebenssituationen zur Symptombildung führen. Auch die später vorgestellten Störungsmodelle treffen Vorhersagen über spezifische Auslösesituationen. Wer die spezifische Bedeutung der Auslösesituation für den Patienten nicht berücksichtigt, kann auch nicht verstehen, warum gerade dieses Symptom ausgewählt wurde und kann auch die Funktion des Symptoms nicht verstehen und wird damit auch keine individuell zutreffende Therapiezielformulierung finden können.

 

Nicht in jedem Fall muß es zur Symptombildung kommen wie das Diagramm in Abbildung 7b zeigt (aus Sulz 1992a, S. 31).

 

Die Konfliktphase kann ohne Symptombildung in die Resignation des alten Gleichgewichts zurückführen oder es kann ebenfalls ohne Symptombildung direkt eine Meisterung des Lebensproblems durch Entwicklung und Veränderung des Selbst-Welt-Gleichgewichts erfolgen. Die Frage, ob Symptombildung ohne Konflikt in Betracht zu ziehen ist, wird von Sulz (1992a) diskutiert. Hier soll nur darauf hingewiesen werden, daß zum Beispiel eine Überforderung durch zu hohe Ansprüche der Umwelt oder zu geringe Kompetenz des Betreffenden im zweiten Schritt doch zu einem emotionalen Konflikt führt. Die eigentlich erforderliche einfache Kapitulation oder Verweigerung der zu schweren Aufgabe stürzt den Betreffenden jedoch wiederum in einen intrapsychischen oder interpersonellen Konflikt.

 

aus S.K.D. Sulz: Strategische Kurzzeittherapie

 

 

 

Haben wir uns bei der Entwicklung der Persönlichkeit eines Menschen auf die kognitive Entwicklungs- und Konstruktionstheorie von Piaget (1981), sowie deren Weiterentwicklungen durch Kohlberg (1974) und Kegan (1986) berufen, so greifen wir für die Wechselwirkung zwischen Person und Umwelt, die im Erwachsenenleben schließlich zur psychischen oder psychosomatischen Erkrankung führt, neben der sozial-kognitiven Lerntheorie Banduras (1975) und dem Selbtregulationsansatz Kanfers (1990) auf den Konstruktivismus (Watzlawick, Weakland, 1979) zurück. Das von Sulz (1992a) formulierte allgemeine Modell psychischer Störungen stellt diese Zusammenhänge dar (Abbildung 5).

Der Mensch gestaltet gelegentlich sein Leben und die subjektive Wirklichkeit seines Lebens so, daß Lebensprobleme unlösbar werden. Die Lebensgestaltung eines Menschen ist in großem Ausmaß Ausdruck seiner Persönlichkeit, so wie das Kunstwerk ganz Ausdruck der Kunst des Künstlers ist und die im Schaufenster ausgestellten bzw. im Café gekosteten Konditoreiwaren Ausdruck des Schaffens des Konditors sind. Die Lebensgestaltung verrät die Persönlichkeit des Menschen, wenn man auch mit einbezieht, was in dieser Lebensgestaltung fehlt, und herausfindet, warum und wozu dies fehlt. Erst wenn wir den Menschen und seine Lebensgestaltung betrachtet haben, entsteht ein vollständiges Bild seiner Persönlichkeit. Wer sehr begabt ist und diese Begabung nicht nutzt, um eine befriedigende Berufstätigkeit haben zu können, und stattdessen weit unter seinem Niveau jobbt, konstruiert sich damit seine Wirklichkeit. Wer nur seinen Beruf kennt und keinerlei freundschaftliche Beziehungen hat, verfolgt damit ebenfalls einen Plan, der seiner willkürlichen Psyche normalerweise nicht bekannt ist. Seine autonome Psyche arbeitet auf eine psychosoziale Homöostase hin. Dabei können wir nachträglich oft das Gegenteil rekonstruieren. Die autonome Psyche arbeitet gezielt darauf hin, daß der Krug schließlich bricht und der Mensch in die Krise kommt. Unter dem Entwicklungsaspekt bekommt diese scheinbar destruktive Tendenz einen Sinn: die autonome Psyche strebt zielsicher auf den Zusammenbruch des alten Entwicklungsgleichgewichts hin, um durch die Krise den Übergang zur nächst höheren Entwicklungsstufe zu erzwingen. Das Symptom ist dann nochmals ein Versuch, das alte Gleichgewicht wieder herzustellen. Der Weg aus dem Symptom ist dann im günstigsten Fall der Übergang zur nächsten Stufe. Oft genug erreicht das Symptom aber, daß der Mensch in sein altes Gleichgewicht zurückfällt. Es ist wie Geburtswehen, die immer wieder aussetzen und die Geburt hinauszögern, weil die Geburt so schrecklich ist.

 

Besonderen Stellenwert bei der Betrachtung des Lebenskontextes, innerhalb dessen eine symptomauslösende Situation auftritt, hat die Beziehungsgestaltung des Menschen. Diese wurde oben bereits ausführlich diskutiert.

 

aus S.K.D. Sulz: Strategische Kurzzeittherapie

 

 

 

Unter Berücksichtigung der bisherigen Ausführungen zur Person und deren Entwicklungsgeschichte, dem sich daraus ergebenden Selbst- und Weltbild, ihrer dysfunktionalen Überlebensregel und ihrer Verhaltensstereotypien sowie ihrem individuellen Dilemma und schließlich ihrer pathogenen Lebens- und Beziehungsgestaltung mit der letztlich auftretenden symptomauslösenden Situation, können wir uns die Symptombildung vorstellen wie in Abbildung 8 dargestellt.

Sei es, daß

a) der Vorgesetzte einen Kollegen in ungerechtem und empörendem Ausmaß bevorzugt, sei es

b) die Entdeckung, daß der Ehepartner schon zwei Jahre lang eine Affäre hat und dies ohne jemals Unzufriedenheit mit der Ehe geäußert zu haben. Oder

c) die erwachsene Tochter ist gerade ausgezogen. Oder

d) der Wunsch, sich aus einem einengenden Familienleben zu befreien, wird übermächtig.

 

Jede dieser genannten Situationen würde von der Mehrheit der Menschen mit einer relativ spezifischen intensiven Emotion beantwortet:

a) Wut, b) Enttäuschung, c) Trauer, d) Unzufriedenheit und Ärger. Diese spezifische, intensive Emotion hat normalerweise in der psychosozialen Homöostase eines Menschen einen ebenso spezifischen Impuls zu einer Handlung zur Folge, sofern nicht die innere emotionale und kognitive Verarbeitung der einzige Weg ist.

a) Wut führt normalerweise zu einer heftigen Auseinandersetzung,

b) Enttäuschung zu einem inneren und äußeren Rückzug vom Partner,

c) Trauer zum inneren Loslassen und Abschied nehmen,

d) Unzufriedenheit zu einer Änderung der Lebensbedingungen.

Dieser Handlungsimpuls kann zu einem adäquaten Bewältigungsverhalten führen, das der Situation angemessen ist: a) eine offene Aussprache mit dem Vorgesetzten.

b) Eine schonungslose Öffnung des emotionalen Getroffen- und Verletztseins und der kaum mehr gut zu machenden Erschütterung der Beziehung.

c) Das Trauern und Weinen um den Weggang der Tochter.

d) Das Verschaffen von Freiraum gegenüber der Familie.

Der Handlungsimpuls kann aber bei bisher sehr gehemmtem Umgang mit Gefühlen inadäquat intensiv sein:

a) dem ungerechten Vorgesetzten an die Kehle gehen wollen.

b) Den untreuen Ehegatten vor der ganzen Welt anprangern und bloßstellen wollen.

c) Die Tochter durch Erpressungsmanöver zurückholen.

d) Mit einem Rundum-Befreiungsschlag sich Luft schaffen und die Familie beiseite fegen.

 

Oder es wird lediglich gefürchtet, daß intensive Gefühle zu unverantwortbaren Impulshandlungen führen könnten. In beiden Fällen, dem adäquaten Coping und der inadäquat intensiven Handlung wird eine bedrohliche Konsequenz antizipiert:

Sei es a) Liebesverlust, b) Verlust der Bezugsperson, sei es c) moralische Verurteilung oder d) Gegenaggression.

Oder:

a) Die Sehnsucht, vom Vorgesetzten endlich akzeptiert und gemocht zu werden, wird nie in Erfüllung gehen.

b) Der Ehemann wird weggehen und wie soll ich allein überleben?

c)Wenn ich d ie Tochter innerlich loslasse, habe ich nichts mehr auf der Welt.

d) Wenn ich weggehe von meiner Familie - wie soll sie überleben? - wie ich?

 

Spätestens jetzt muß die autonome Psyche gegensteuern. Denn die primäre Emotion und der primäre Handlungsimpuls gefährdet das emotionale Überleben des betreffenden Menschen. Es würde ein Handeln entgegen den Überlebensregeln resultieren.

 

Die wirksamsten gegensteuernden Gefühle sind Angst und Schuldgefühle. Sie führen zur Unterdrückung der primären Bewältigungsreaktion:

a) Ich werde nicht wütend streiten.

b) Ich werde nicht öffentlich anklagen.

c) Ich werde nicht trauernd Abschied nehmen.

d) Ich werde die Familie nicht abschieben.

 

Manche Patienten können diese psychischen Abläufe aus der Erinnerung schildern. Manche sagen, die primären Reaktionen seien nur ganz kurz als gefühlhafte Anmutung oder Gedankenblitz da gewesen, der schnell verworfen wurde. Bei vielen funktioniert die wachsame Einhaltung der Überlebensregel so perfekt, daß primäre Gefühle und Gedanken gar nicht erst zu Bewußtsein kommen dürfen. Erst im Lauf der Therapie können sie sich diese Tendenzen zugestehen. Doch zunächst sind sie zurückgeworfen auf die Unlösbarkeit der Problemsituation, sind gefangen in einem Konflikt. Als neue verhaltenssteurnde Gefühle treten auf: Hilf- und Hoffnungslosigkeit oder Angst, Unruhe, Selbstzweifel. Körperliche Streßreaktionen wie Schlaflosigkeit, Kopfschmerzen, Infektanfälligkeit, Unfallneigung, Blutdruckerhöhung oder -erniedrigung, Schwitzen, Magen- Darmbeschwerden gehen mit der Handlungsunfähigkeit einher. Dieses Konflikt- oder Streßstadium wird von der Psyche nicht lange toleriert. Um ihr zu entfliehen erfindet die autonome Psyche schließlich als bestmögliche und kreative Lösung das Symptom.

 

Mit Beginn des Symptoms verschwinden oft die Streßreaktionen der Konfliktphase wie Kopfschmerzen oder Infektanfälligkeit. Es entsteht das Zwangssyndrom, das depressive Syndrom, das phobische Syndrom, die Herzneurose. Mit Beginn des Symptoms treten auch relativ neue psychosoziale Verhaltensweisen auf, wie sozialer Rückzug, Vergewisserung der Gegenwart anderer Menschen oder häufige Arztbesuche. Es folgen Versuche, dem Symptom bzw. dessen unangenehmen Auswirkungen entgegenzusteuern: Arbeiten oder Sport gegen die Depression, Vermeiden von Zwang oder Angst auslösenden Situationen.

 

aus S.K.D. Sulz: Strategische Kurzzeittherapie

 

Ein Fallbeispiel:

 

 

Eine 30-jährige Patientin (Frau A.) kommt wegen seit sechs Monaten bestehenden Panikattacken mit agoraphobischen Reaktionen in engen Räumen sowie ausgeprägtem Vermeidungsverhalten zu mir in Behandlung. Sie ist verheiratet und hat einen 7-jährigen Sohn. Seit dessen Geburt ist sie nicht mehr berufstätig. Früher war sie Chemielaborantin.

 

Auslösende Situation:

Nachdem der Sohn zur Schule kam, bot ein Arzt ihr eine Halbtagstätigkeit in seinem Labor an. Die Patientin hatte sich selbst schon seit längerem mit dem Gedanken getragen und ihr Ehemann hatte sich auch dazu ermuntert. Sie war voll Freude über die neue Selbständigkeit und malte sich auch aus, daß sie jetzt mehr Geld für hübsche Kleider ausgeben könnte und sich auch mal mit ihrer Freundin zusammen ohne Familie einen Kurzurlaub leisten können würde. Drei Tage vor dem ersten Arbeitstag trat die erste Panikattacke auf, so daß sie die Arbeitsstelle nicht antreten konnte.

 

Pathogene Lebensgestaltung:

Die Patientin hatte sich bisher ganz ihrer Familie gewidmet. Vormittags Haushalt, nachmittags Kinderbetreuung, abends mit dem Ehemann vor dem Fernseher sitzend. Sie hatte keine Hobbys, nur eine Freundin, von der sie einmal in der Woche besucht wurde. An eine Berufstätigkeit dachte sie erst, als ihr Sohn zur Schule kam.

 

Pathogene Beziehungsgestaltung:

Sie pflegte die Beziehung zu ihrem Mann mit liebevollem Einsatz von ideenreichen Verwöhnungen. Er war gern zuhause bei ihr. Wenn er, als Trainer einer Fußballmannschaft, am Samstag unterwegs war, so konnte sie kaum abwarten, bis er wieder zurück war. Ohne ihn ging sie nicht aus.

 

Was brachte sie als Persönlichkeit in diese Lebenssituation mit?

 

Ihre entwicklungsgeschichtliche Disposition:

Ihre Entwicklungsgeschichte können wir als Wechselwirkung mit ihrer familiären Umwelt verstehen: Ihren Vater schildert sie als stark, beschützend, jedoch wenig verfügbar. Sie sei gern in seiner Nähe gewesen. Die Mutter war ängstlich, besorgt, launisch. Die Patientin habe nichts unternehmen können, ohne daß die Mutter ein Unglück befürchtete. Die Patientin war als Kind aufgeweckt, sehr gesellig, hatte Dunkelangst.

 

Ihr kindliches Selbst- und Weltbild:

“Ich brauche Schutz, Sicherheit, Zuverlässigkeit. Die bekomme ich vom Vater nur, wenn ich die aufgeweckte, gesellige Tochter bin. Von der Mutter bekomme ich dies nur, wenn ich unter ihrer Aufsicht bleibe und alle Gefahren meide.“

 

Daraus ergab sich die kindliche Überlebensregel:

“Nur wenn ich immer eine den Eltern angenehme Tochter bin und niemals meine eigenen Wege gehe, bewahre ich mir Schutz und Sicherheit und verhindere es, allein der fremden, bedrohlichen Außenwelt ausgeliefert zu sein.“ Diese für das Erwachsenenalter dysfunktionale Überlebensregel führte zu einem eingeschränkten Verhaltensrepertoire.

 

Ihr dysfunktionaler Verhaltensstereotyp:

Mit Bezugspersonen stets lebhafte innige Beziehungen eingehen, sich dadurch ihrer zuverlässigen Verfügbarkeit versichern. Darauf achten, möglichst nie allein von zuhause wegzugehen.

 

Daraus ergab sich im Laufe des Jahres ein zunehmendes Dilemma:

Ihre großen Abhängigkeitsbedürfnisse (Schutz, Zuverlässigkeit) konnte sie nur in einer angepaßten Beziehungsgestaltung ausreichend befriedigen. Im Lauf der Jahre wuchsen aber ihre Bedürfnisse nach Selbständigkeit und Autonomie, die sich aber in der Beziehung nicht verwirklichen ließen: Die Dichotomie des entweder... - oder...

 

Ihre Reaktionen:

Ihre Reaktionen in der auslösenden Lebenssituation lassen sich als Reaktionskette analog Abbildung 8 explorieren:

Ihre primäre Emotion war ein Gefühl des Eingeengtseins in der Familie und der Freude über die Chance zur Eigenständigkeit durch das Stellenangebot.

Ihr primärer Handlungsimpuls war das Annehmen der Arbeitsstelle, das ein Abwenden von der Familie implizierte.

Die antizipierte Konsequenz war Freiheit, endlich das tun zu können, wozu bisher kein Raum war. Das aber bedeutete Verletzung der Überlebensregel mit der Folge, Schutz, Sicherheit und Zuverlässigkeit zu verlieren. Dies führte zu der

gegensteuernden Emotion der Angst (bei manchen Patienten ist das schon die erste Panikattacke), auch Schuldgefühle gegenüber der Familie. Diese Emotion zielte auf die

Unterdrückung und Vermeidung der ursprünglich intendierten Reaktion. Dabei hätte es ohne Symptombildung bleiben können, wenn diese Angst so einschüchternd gewirkt hätte, daß die Patientin ihre Selbständigkeitstendenzen resignierend ein für allemal aufgegeben hätte. Diese bleiben jedoch in ihrer Intensität erhalten. Leben wie bisher geht nicht mehr und die Änderung geht auch nicht. Dieser unerträgliche Konflikt darf nicht bleiben.

 

Das Symptom der Phobie schafft die benötigte Entlastung. Einige Räume wie Lift, U-Bahn oder ein volles Kaufhaus lösen ebenso Angst aus wie Weite, freie Gegenden, in denen der einzelne Mensch ein kleines, verlorenes Etwas ist. Besonders häufig tritt die Angst auf dem Weg von zuhause nach draußen auf. Sie vermeidet konsequent alle phobischen Stimuli: schließlich geht sie nur noch mit ihrem Ehemann aus dem Haus.

 

Die Konsequenzen des Symptoms erhalten die Angststörung aufrecht: die Angststörung wird dadurch aufrecht erhalten, daß sie das Verletzen der Überlebensregel und damit schutzloses Alleinsein in einer fremden Welt, die voll Gefahren ist, verhindert. Die Angststörung bewahrt damit eine Beziehung, in der Schutz, Sicherheit und zuverlässige Verfügbarkeit der Bezugspersonen gewährleistet ist.

 

 

Diese Betrachtungen (Abbildung 9) können als individuelle Verhaltens- und Bedingungsanalyse im Sinne eines SORK-Schemas auf der Makroebene gesehen werden (Sulz 1992a). Makroebene ist nach dem Vorschlag von Hand (1986) die Betrachtungsebene der Situation als gegenwärtiger Lebenskontext mit dem symptomauslösenden Aspekt (hier das Stellenangebot). Ein SORK-Leitfaden für die Makroebene findet sich im Therapieprotokollheft (VDS 11) und ist auch im Anhang in Abbildung A2 abgedruckt.

 

Hiervon zu unterscheiden ist die Mikroebene. Eine individuelle Verhaltens- und Bedingungsanalyse auf der Mikroebene bezieht sich auf das konkret beobachtbare Verhalten in einer konkret beobachtbaren Situation. Um eine Phobie zu verdeutlichen, wird eine Situation herangezogen, die einen phobischen Stimulus enthält (vergleiche Abbildung 10).

 

Eine typische Situation der Angstauslösung war bei Frau A. die Fahrt mit ihrem PKW aus dem kleinen Städtchen hinaus in die benachbarte größere Stadt, wo es alles zu kaufen und zu erleben gab. Es war ein Vormittag, den sie für sich zur Verfügung hatte. Sie wollte sich wegen des bevorstehenden Berufsbeginns neu einkleiden. Sie hatte mit dem PKW gerade den Heimatort verlassen.

 

Besinnen wir uns noch einmal darauf, welche Person ( = Organismus O) sich in dieser Situation befindet:

Ihre Kompetenz ist völlig ausreichend für die Situation: sie ist eine gute Autofahrerin, sie kennt sich in der benachbarten Stadt sehr gut aus und hat auch keine Probleme mit Einkaufssituationen, die ihr bevorstehen.

Ihre habituelle Selbsteffizienzeinschätzung entspricht nicht dieser Kompetenz. Sie ist sich nie sicher, ob ihre Kompetenzen genau dann verfügbar sind, wenn sie sie benötigt. Sie trägt als habituelle Erwartungshaltung die Hoffnung auf Eigenständigkeit und Freiraum und die Furcht, Schutz und Sicherheit zu verlieren in sich.

Ihr dysfunktionaler Verhaltensstereotyp ist der beständige Versuch, Bezugspersonen um sich zu haben. Ihr Dauer-Dilemma besteht zwischen ihrem Schutzbedürfnis und ihrem Streben nach persönlichem Freiraum.

 

Ihre Reaktionen bei Verlassen des Heimatortes waren

Kognitiv: “Wenn mir jetzt etwas passiert, bin ich ohne Hilfe“.

Emotional: Angst beginnt allmählich aufzusteigen.

Physiologisch: Zuerst trat Atemnot auf, dann kalte Finger, Schweiß auf der Stirn, Schwindelgefühl.

Offenes Verhalten: Sie hielt das Auto an, schaltete die Warnblinkanlage ein.

 

Das Symptom einer Panikattacke bildete sich rasch heraus. Sie hielt es im Auto nicht mehr aus, floh so schnell sie konnte zu Fuß in die Ortschaft zurück.

 

Die Konsequenz ihres Symptomverhaltens war, daß die Flucht vor der Panik die Angst bald deutlich reduzierte. Das Fluchtverhalten wurde negativ verstärkt (durch Beenden des aversiven Stimulus).

 

aus S.K.D. Sulz: Strategische Kurzzeittherapie

 

 

 

Diese Reaktionskette kann in ihren genannten Bestandteilen bei den meisten psychischen und psychosomatischen Störungen gefunden werden. Sie wirkt einerseits auf die Umwelt ein, die wiederum so reagieren kann, daß das Symptom aufrecht erhalten wird. In der Regel wird das Symptom und das zu ihm gehörende Verhalten des Patienten von den Bezugspersonen mehr toleriert als die unterdrückte Primärhandlung.

 

Denn das Symptom schützt auch die Bezugsperson vor unliebsamen Veränderungen. Würde sich der Patient ändern (durch Verletzung und Aufgabe seiner Überlebensregel), so müßte die Bezugsperson ihr Weltbild und schließlich auch ihr Selbstbild ändern. Die Beziehung würde sich ändern. Die alte gemeinsame Welt, das System, das beide gebildet hatten, würde destabilisiert werden, eventuell zusammenbrechen. Der Patient wird darin bestätigt, daß er, so wie er bisher war, in Ordnung war, lediglich das Symptom sei unangenehm. Er erfährt Schonung, Unterstützung und Reaktionen, die das Gegenteil dessen darstellen, was subjektiv gedroht hätte, wenn er die Problemsituation funktional bewältigt hätte. Angesichts dieses Kontrastes verdoppelt sich die verstärkende Wirkung der Umweltreaktion auf das Symptom. Zu dessen positiver Verstärkung tritt eine negative Verstärkung als Ergebnis der Vermeidung der durch die Verletzung der Überlebensregel zu erwartenden Bedrohungen. Auch ohne Feedback der Umwelt hat im Sinne einer Selbstregulation nach Kanfer et al. (1990) das Symptomverhalten eine rückkoppelnde Wirkung auf den Menschen. In der Situation kommt es zum Intensivieren des Symptoms durch Aufschaukelung. Längerfristig wird das alte Selbst- und Weltbild empirisch bestätigt und gefestigt.

 

In den Störungsmodellen des Verhaltensdiagnostiksystems VDS von Sulz (1992 a und b) werden Depression, Agoraphobie und Panikattacken, Zwang, Bulimie und chronischer Alkoholismus mit Hilfe dieses allgemeinen Modells der Symptombildung zu erklären versucht.

 

Ein SORK-Leitfaden für die Mikroebene findet sich im Strategieteil des Therapieprotokollheftes (VDS 11) und ist im Anhang (Abbildung A3) abgedruckt.

 

aus: S.K.D. Sulz: Strategische Kurzzeittherapie

 

 

 

S.K.D. Sulz Verhaltensdiagnostik und Fallkonzeption.