Soziale Phobie

Im verhaltenstheoretischen Bereich liegen umfangreiche Forschungsergebnisse zur sozialen Angst und Selbstunsicherheit vor (Ullrich de Muynck und Ullrich 1980b). So legte Asendorpf (1989) eine Untersuchung zu ihrer Entstehung vor, allerdings ohne auf klinische Aspekte einzugehen. Wie bereits oben, im Abschnitt über die selbstunsichere Persönlichkeit (Kapitel II/4) dargestellt, sind zu unterscheiden:

a) selbstunsichere (ängstlich-vermeidende) Persönlichkeit als nichtklinische Norm-Variante
b) selbstunsichere (ängstlich-vermeidende) Persönlichkeitsstörung (ICD-10-Kriterien müssen erfüllt sein)
c) soziale Ängste (ICD-10-Kriterium) als ins Klinische gehende, gesteigerte Selbstunsicherheit
d) soziale Phobie (ICD-10-Kriterium), kann von Personen entwickelt werden, die zuvor nicht als selbstunsicher oder sozial ängstlich eingestuft wurden

Angst in sozialen Situationen ist in der Regel eine bereits in der Kindheit in den Interaktionen mit den Mitgliedern der Primärfamilie gelernte Reaktion. Oft kann anamnestisch gefunden werden, daß Vater oder Mutter streng, strafend oder strafandrohend auf spontane kindliche Verhaltensweisen reagierten, ohne daß das Kind rasch genug die elterlichen Verhaltensregeln lernen konnte. Solange das Kind in der Ungewißheit verbrachte, ob ein gerade ausgeführtes Verhalten bestraft wird, reagierte es mit Ängstlichkeit. Wenn es die Regeln verstanden hat, d.h. die Kontingenzen gelernt hat, kann es das unerwünschte Verhalten bewußt vermeiden, sofern es von seinem Entwicklungsstand her dazu bereits in der Lage ist bzw. sofern von den kindlichen selbstbezogenen Bedürfnissen her das Verhalten verzichtbar ist. Wenn der Wunsch jedoch bestehen bleibt, dieses Verhalten auszuführen, muß Angst als verhaltenssteuerndes Signal auftreten, um das Verhalten unterdrücken zu können und dadurch das strafende Verhalten der Eltern zu vermeiden. Manche Menschen lernen, auf diese selbstbezogenen Bedürfnisse ganz zu verzichten und wachsen dann als nichtängstliche Kinder und Jugendliche heran.
Im Erwachsenenalter kann jedoch eine Situation entstehen, in der ein selbstbezogenes Bedürfnis so stark wird, daß es wiederum mit Angst unterdrückt werden muß (Abbildung 11). Es entsteht eine phobische Angst in sozialen Situationen, die verhindert, daß ein Verhalten ausgeführt wird, das einerseits ein starkes Bedürfnis befriedigen kann, andererseits Ablehnung, Kritik, Zurückgewiesenwerden nach sich ziehen kann mit den Gefühlen der Angst, von Schuldgefühlen und Scham - sofern die in der Kindheit gelernten Verhaltenskontingenzen noch wirksam sind. So entstand bei einer achtzehnjährigen Abiturientin eine soziale Phobie, die sich - zunächst uneingestanden - in ihren neuen Lehrer verliebt hatte. Als er sie aufrief, erschrak sie, wurde rot, brachte kein Wort heraus. In der Folge hatte sie bei jedem Aufgerufenwerden Angst, konnte nichts sagen. Es passierte ihr bald auch bei anderen Lehrern und schließlich immer, wenn jemand sie ansprach.
Eine sehr katholisch und sexualfeindlich erzogene junge Frau nahm die Glückwünsche für ihr Neugeborenes entgegen. Als jemand scherzhaft sagte „Trainiert Ihr schon für das zweite Kind?“, reagierte sie wie im obigen Beispiel und entwickelte eine soziale Phobie, die dazu führte, daß sie fast alle sozialen Situationen vermied.
Die Funktion der sozialen Phobie ist das Bewahren der Chance auf das Auf- und Angenommenwerden von anderen Menschen und das Vermeiden von Abgewiesen- und Verstoßenwerden, um den Preis des Verzichts auf Selbstverwirklichung.

4.1.7 Formulierung der Verhaltensanalyse der sozialen Phobie

1. Formulierung auf Makroebene (Bedingungsanalyse):

Auslösende Situation: Bei nicht wenigen Patienten handelt es sich um eine allmähliche Steigerung ihrer Selbstunsicherheit, ohne konkreten situativen Auslöser. Bei anderen ist oft eine Situation symptomauslösend, in der ein uneingestandener Wunsch besteht, einen bislang überlegenen Gegner anzugreifen und zu besiegen. Es kann statt um aggressive Tendenzen auch um die uneingestandeneTendenz gehen, sich stolz mit eigenem Können oder Besitz öffentlich zu zeigen und hervorzuheben. Nicht selten soll aber auch ein starker Impuls den anderen verborgen bleiben, z.B. ein heimliches Verliebtsein oder erotische Strebungen. Erröten ist dann trotzdem verräterisch.

Person O: Es handelt sich um Menschen, die sehr auf die Zuneigung und Zustimmung anderer Personen, insbesondere höher gestellter Personen angewiesen sind. "Ich brauche Liebe und Zuneigung und ich fürchte Ablehnung und Verstoßenwerden. Deshalb darf ich nichts tun, was den Unmut des anderen auslöst und ihn zu Kritik veranlaßt." Die anderen sind der gültige Maßstab für das eigene Verhalten. Alles was man tut, muß vor ihnen Bestand haben.

Reaktion R: Vielleicht ist innerlich Rebellion oder Übermut vorhanden. Angesichts des wichtigen anderen Menschen verwandelt sich diese jedoch sofort in Selbstunsicherheit und Angst vor Versagen bzw. vor Peinlichkeit.

Konsequenz C: Die Angst vor der kritischen oder beschämenden Reaktion des anderen verhindert das Ausagieren der primären Handlungstendenzen. Subjektiv bleibt die potentielle Zuneigung des anderen gewahrt oder die Chance, diese eines Tages zu erhalten, wird nicht vertan und es wird verhindert, ausgeschlossen zu werden.

Fallspezifische Formulierung der Bedingungsanalyse (Makroebene):
Situation S: Herr C. war jahrelang ein loyaler, lernfreudiger Mitarbeiter seines Chefs. Nun ist er so kompetent in seinem Spezialbereich geworden, daß er den Chef zu überflügeln scheint. Ein Vortrag, zu dem der Kultusminister eingeladen ist, stellt dahingehend eine Bewährungsprobe und eine Chance dar. Der Erfolg würde zeigen, daß er und nicht sein Chef der Leistungsträger in seiner Abteilung ist.

Person O: Herr C. hatte einen strengen Vater, dem es sich unterzuordnen galt und für den er gute Noten heimbrachte, die ihm die Wertschätzung des Vaters einbrachten. Angesichts der strengen Überlegenheit des Vaters blieb die alterstypische Pubertätsrebellion aus. Widerstand gegen den Vater gab es nur innerlich (in sich hinein murrend). Ihm und auch anderen Autoritäten gegenüber trat er selbstunsicher auf.

Reaktion R: Bei Herrn C., der habituell immer noch seinem Chef die Führung überließ, kam es zunehmend zu aufmüpfigen Reaktionen, die jeweils Angst vor Gegenaggression und Schuldgefühle nach sich zogen. Schließlich kam es bei dem erwähnten Vortrag zu einer Angstattacke mit Steckenbleiben.

Konsequenz C: Das (subjektive) Desaster des Vortrags (andere nahmen nur wenig Notiz von der Panne) führte Herrn C. zum Aufgeben seiner ehrgeizigen Impulse, den Chef zu übertrumpfen und dessen Position einzunehmen. Er wich von da an allen Situationen aus, in denen sich dieses hätte wiederholen können. So blieb er der "brave" Untergebene seines Chefs und sicherte sich dessen Wohlwollen.

Formulierung auf Mikroebene (Verhaltensanalyse):

Typische Situationen sind: Wenn eine Rede oder ein Vortrag gehalten werden soll. Wenn in einer Konferenz vor allen anderen eine Stellungnahme abgegeben werden soll. Wenn öffentlich ein Fehler gemacht werden könnte (Unterschreiben, Kaffee einschenken). Wenn andere Peinliches bemerken könnten (auf öffentlichen Toiletten, Sauna, Schwimmbad).

Person O: Personen mit starker Außenorientierung oder Normorientierung, starker Angst vor Verlust der Zuneigung anderer und großem Bedürfnis nach Angenommenwerden, Akzeptiertwerden und Harmonie bei gleichzeitiger habitueller Fehlschlagangst, eventuelle Kontaktangst.

Reaktion R: Vielleicht ist zu Beginn der Situation Ärger spürbar, der schnell durch Angst vor Versagen, vor Kritik ersetzt wird.Oder es ist zu Beginn die Lust vorhanden, sich stolz oder übermütig zu zeigen, um rasch Angst vor Peinlichkeit zu haben. Die Wahrnehmung ist ganz darauf ausgerichtet, ob der andere einen Grund hat, Kritik zu üben oder ob etwas geschehen könnte, was peinlich ist. Dadurch ist das eigene Leistungs- oder Sozialverhalten so beeinträchtigt, daß dies wiederum wahrgenommen wird und Angst entsteht. Diese kann zur Panik werden, wenn eine (innere oder äußere) Flucht nicht möglich ist.

Konsequenz C: Fatalerweise bewirkt die Angst tatsächlich eine Einbuße an Effizienz des Verhaltens. Dadurch wird die Berechtigung der Angst bestätigt und die Angst wird aufrecht erhalten.

Fallspezifische Formulierung der Verhaltensanalyse (Mikroebene)
Typische Situation: Herr C. soll in der wöchentlichen Konferenz den Stand des Fortschreitens des von ihm betreuten Projekts vortragen. Sein Chef und dessen Vorgesetzter sind anwesend.

Person O: Herr C. hat die Überlebensregel: "Nur wenn ich keinen Fehler mache, und dabei nicht aufmucke, bewahre ich mir die Zuneigung meines Chefs und verhindere seine Gegnerschaft."

Reaktion R: Herr C. versucht fehlerfrei zu sprechen, verkrampft sich, denkt: "Wenn ich jetzt stecken bleibe, ist alles aus."Darauf bekommt er Angst, einen ganz trockenen Mund, kann sich nicht mehr konzentrieren und bleibt schließlich stecken.Er berichtet seinem Chef dasProblem, worauf der ihn von Vorträgen bei der Konferenz befreit.

Konsequenz C: Das Steckenbleiben bestätigt seine Angst. Steckenbleiben wird zur realen Gefahr. Die Befreiung führt zur Vermeidung der Situation und verhindert die Löschung der gelernten Verknüpfung von Vortragssituation und Angst.

3. Formulierung der Funktionsanalyse:

Die Symptombildung hat die Funktion, den sichersten Weg zu gehen, um das Ausagieren der primären Handlungstendenz zu stoppen. Dadurch wird die potentielle Zuneigung des anderen gewahrt und Feindschaft oder Ausgeschlossensein verhindert.

Fallspezifische Formulierung der Funktionsanalyse:
Funktionale Hypothese: Herr C. vermied mit Hilfe der Symptombildung die offene Konkurrenz und Auseinandersetzung mit seinem Chef. Dieser konnte so nicht wahrnehmen, daß Herr C. Ambitionen hatte, seinen Posten einzunehmen.Vielmehr sorgte er sich angesichts der Symptombildung um seinen treuen Mitarbeiter, schonte und förderte ihn weiterhin.

4.1.8 Formulierung der Therapieziele bei sozialer Phobie

Gesamtziel:
Ziel ist die übertriebene Angst vor Kritik und Zurückweisung zu reduzieren und damit verbunden das Vermeidungsverhalten zu reduzieren, so daß eigene Interessen und Anliegen selbstverantwortend in soziale Begegnungen eingebracht werden können.

Einzelziele können sein:
1. bedingungsanalytisches Verständnis aufbauen
2. Löschen der klassischen Konditionierung von Angst in sozialen Situationen
3. Reduktion des Vermeidungsverhaltens als Mittel zum Abbau von Ängsten und zumVerhindern des Neuaufbaus von Ängsten
4. Abbau der Fehlschlag- und Kritikangst
5. eigene Wünsche und Tendenzen wahrnehmen und selbstveranwortlich handhaben lernen, teils für sich behalten, teils aussprechen
6. Forderungen anderer ablehnen können - ohne Schuldgefühle
7. neue Kontakte zu fremden Menschen ohne Angst aufnehmen können
8. sich in sozialen Situationen frei bewegen können, ohne Angst vor Zurückweisung oder Bloßstellung

Fallspezifische Formulierung der Therapieziele:
Gesamtziel: Herr C. soll die Wahrscheinlichkeit von Fehlern und die Reaktion der anderen Menschen auf Fehler (beim Vortrag stecken bleiben) so realistisch einschätzen lernen, daß keine Angst mehr in den betreffenden sozialen Situationen auftritt. Er soll darüberhinaus die Wechselwirkung zwischen den von ihm antizipierten Reaktionen anderer und seinen uneingestandenen Handlungstendenzen erkennen und letztere wahrnehmen und handhaben lernen.

Einzelziele sind:
1. Zunächst soll er die Entstehung und Aufrechterhaltung seiner sozialen Ängste verstehen.
2. Danach soll die Verknüpfung sozialer Situationen (Vortrag) mit seiner Angst dekonditioniert werden.
3. Er soll Vortragssituationen nicht mehr vermeiden, sondern diese zum Üben aufsuchen.
4. Er soll lernen so mit Fehlern und Kritik umzugehen, daß diese keine Angst mehr machen.
5. Er soll seine eigenen Handlungstendenzen (besser sein als der Vorgesetzte) wahrnehmen und handhaben lernen.

4.1.9 Formulierung des Therapieplans bei sozialer Phobie

Gesamtstrategie: Durch übende Konfrontation mit den Angst auslösenden sozialen Situationen und durch kontinuierliches Aufsuchen kritischer Situationen wird die Vermeidung durchbrochen und die Angst kann gelöscht werden.

Einzelne Interventionen:
a) Informationsvermittlung über soziale Ängste, deren Entstehung und Aufrechterhaltung
b) Erarbeiten eines insidivuellen Bedingungs- und Störungsmodells der sozialen Phobie das Patienten
c) gestufte Exposition mit unterschiedlich schwierigen Situationen
d) Aufsuchen von Situationen, in denen weitere sozialphobische Reaktionen auftreten, bis diese gelöscht sind
e) absichtliches Herstellen von Versagen und kritikwürdigem Verhalten, um die Erfahrung zu machen, daß Fehler und Kritik verkraftbar sind
f) Übungen, um dem Gegenüber offener seine eigene gegenteilige Meinung kund zu tun, weniger willfährig zu sein.
g) Übungen zum Wünsche äußern und zum Fordern, um damit erneut subjektiv das Wohlwollen des Gegenübers zu verspielen (was dann doch nicht geschieht)

Fallspezifische Formulierung des Therapieplanes
Gesamtstrategie:
Mit Herrn C. wird zunächst ein bedingungsanalyisches individuelles Störungsmodell erarbeitet. Dann wird die Konfrontation mit der Vortragssituation gestuft durchgeführt, bis die Angst nicht mehr leistungsmindernd ist.

Einzelne Interventionen:
Zunächst erfolgt eine Wissensvermittlung zum Thema Er- und Verlernen von Angst. Dann erarbeiten wir ein spezifisches Störungsmodell, das neben den lernpsychologischen Betrachtungen der Mikrorebene auch darauf abheben soll, daß durch den Ehrgeiz, seinen Chef zu überholen und dessen Position einzunehmen, ein innere Gegnerschaft aufgebaut wird, die einseitig sein kann. Denn der Chef weiß ja nichts davon. Nach der kognitiven Unterscheidung zwischen der Vortragssituation und einer Zweikampfsituation mit dem Chef wird die gestufte Angstkonfrontation durchgeführt.
Schließlich wird der Patient angeleitet, seine "Macht"-Interessen zu akzeptieren und mit ihnen bewußt umzugehen, so daß sie nicht mehr automatisch in normale Leistungssituationen hinein"funken".

aus Sulz: Verhaltensdiagnostik und Fallkonzeption. München: CIP-Medien 2000

Literatur: Görlitz (1998), Ullrich und de Muynck (1998a,b,c,d,e) in:
S.K.D. Sulz mit 38 Autoren: Das Therapiebuch - Kognitiv-Behaviorale Psychotherapie