Erstuntersuchung

 

Der Patient erwartet im Erstkontakt primär, daß wir uns mit seinen psychischen Beschwerden, wie Angst, Unruhe, Apathie usw. und mit seinen somatischen Begleiterscheinungen (wie Schlafstörungen, Appetitmangel, Kopfschmerzen, Verspannungen) befassen. Diese Beschwerden sind sein subjektives Leiden und er erwartet von uns, ihn von diesen zu befreien. Deshalb hat er auch die Erwartung, daß wir im Erstgespräch sehr ausführlich auf diese eingehen. Der Patient kann bereits zweierlei schlechte Erfahrungen gemacht haben: Zum einen ist er einem Arzt begegnet, der sich nur für seine somatischen Symptome interessierte und seine Klagen gar nicht anhörte, zum anderen war es vielleicht ein Psychotherapeut, der ebensowenig die Beschwerden hören wollte, sondern sofort auf psychosoziale Hintergründe fokussierte, die dem Patienten völlig uneinsichtig waren. Das Annehmen und Ernstnehmen des Patienten mit seinen Beschwerden und Klagen ist der erste Grundstein für eine tragfähige Patient-Therapeut-Beziehung.

Im Erstgespräch läßt man den Patienten zunächst ohne strukturierende Fragen auf seine Weise sich als Mensch darstellen und seine Probleme und Beschwerden äußern. Dies führt dazu, daß neue Hypothesen kreiert werden können, während strukturierende Fragen lediglich bereits vorhandene Hypothesen prüfen. Zu starkes Zurückhalten führt dazu, daß der Patient sich nicht angenommen und allein gelassen fühlt. Deshalb ist es wichtig, sich emotional so weit zu öffnen, daß der Patient ein angstfreies, förderliches Klima spürt. Die besondere Weise des Patienten, die Interaktion und die Beziehung zu gestalten, auch indem er über Gefühle versucht, den Therapeuten zu einer bestimmten Haltung ihm gegenüber zu veranlassen und eine zu seiner eigenen komplementäre Rolle einzunehmen, sind sehr wichtige diagnostische Informationen. Dabei hilft es dem Therapeuten in einer Haltung der Selbstaufmerksamkeit zu beobachten, welche für ihn untypischen Reaktionen auf gedanklicher, emotionaler und Verhaltensebene er gerade diesem Patienten gegenüber ausführt. Diese Selbstbeobachtung ist deshalb so wertvoll, weil in ihrem Lichte viele Berichte des Patienten über problematische soziale Beziehungen verständlicher werden.

In der zweiten Hälfte des Erstgesprächs treten mehr die Fragen des Therapeuten in den Vordergrund. Dabei muß er nicht den Eindruck eines Detektivs und auch nicht den eines Inquisitors erwecken. Um die richtige Haltung zu finden, hilft vielleicht die Vorstellung, daß der Patient ja am meisten über sich und seine Welt weiß, daß er also der Spezialist ist. Der Therapeut dagegen ist ein Lernender, der möglichst viel erfahren und verstehen möchte. Auf diese Weise wird dem Patienten eine hohe Wertschätzung vermittelt, die ihn weniger unten und den Therapeuten weniger oben erscheinen läßt.

 

Ein erfahrener Therapeut kann bereits in der ersten Sitzung so viel emotionalen Rapport herstellen, daß die Beziehung schon tragfähig genug ist, um die folgende Anamnese und Exploration zu den stark belastenden Punkten hinzuführen. Wer dies für unmöglich hält (nicht alles muß mit Gewalt angesprochen und im Detail offengelegt werden) möge sich prüfen, ob dies entweder einer generellen Zaghaftigkeit seiner Person entspricht und dem diagnostischen und therapeutischen Prozess eher schadet oder ob er verwundert feststellen muß, wie ungewöhnlich behutsam und schonend er gerade bei diesem Patienten, wie bei keinem anderen vorgeht. Letzteres legt die Vermutung nahe, daß der Patient diese emotionale Einstellung beim Therapeuten durch subliminale Hinweisreize induziert. Diese beiden wichtigen Konstellationen müssen von den Fällen unterschieden werden, die das Einfühlungsvermögen und den Respekt des Therapeuten erfordern, wie z. B. das Thema „sexueller Mißbrauch“. Dessen Offenbarung führt oft zu suizidalen Tendenzen und noch öfter zum Therapieabbruch.

 

aus Sulz: Verhaltendiagnostik und Fallkonzeption. München: CIP-Medien 2000