Einzelfallanalyse-Evaluation

 

Jeder Psychotherapeut kann auf wissenschaftlicher Grundlage eine Evaluation einer gerade abgeschlossenen Therapie durchführen. Hierzu eignet sich das experimentelle Design der Einzelfallanalyse (Kern 1997). Es müssen nicht zahlreiche Variablen gemessen werden, wenn es nur um praxisinterne Ergebnisbeurteilung geht. Fragebögen messen oft Variablen, deren Veränderung gar nicht angestrebt wurde. Hier geht es darum, ob die psychische oder psychosomatische Reaktion, deren Änderung Therapieziel war, sei es ein Symptom oder eine Art zu denken, zu fühlen, wahrzunehmen oder zu handeln, sich tatsächlich geändert hat.

 

 

Die Einzelfallanalyse ist vor allem auch geeignet, wenn es darum geht, das Ergebnis einer Therapiesequenz zu erfassen – nicht das Ergebnis insgesamt. Wenn ein Mann im Streit mit seiner Frau trinkt und sie schlägt, so ist das ein dysfunktionales Verhalten, das geändert werden soll. Ziel ist, dass er sowohl lernt, sprachlich zu fechten und dadurch für sich Verhandlungserfolge zu erzielen, als auch die im Streit entstehenden aversiven Gefühle zu tolerieren, ohne sie durch Alkohol zu betäuben. Die Einzelfallanalyse prüft, ob das alte durch das neue Verhalten ersetzt werden konnte.

 

 

Beim experimentellen Einzelfalldesign wird in vier Schritten vorgegangen. Zunächst wird die Häufigkeit des alten und des neuen Verhaltens erfasst. Dann erfolgt die therapeutische Intervention und danach wird wiederum die Häufigkeit beider Verhaltensweisen erfasst (trinken/schlagen versus verbal streiten). Nun können die Häufigkeiten vor und nach der Intervention verglichen werden. Genauer erfasst man das Ergebnis, wenn zudem die Wirksamkeit des Verhaltens berücksichtigt wird.

 

Wir folgen dem klassischen Vorgehen des experimentellen Einzelfall-Designs:

A: Baseline der Häufigkeit

- des alten dysfunktionalen Verhaltens

- des neuen funktionalen Verhaltens

B: Therapeutische Intervention

C: Messen der Häufigkeit und Wirksamkeit des Verhaltens

D: Vergleich von Vorher- und Nachher-Häufigkeiten

 

 

 

Wenn Trinken und Schlagen der bisherige Umgang mit dem zentralen Bedürfnis nach Verständnis war, so ist das bereits eine Operationalisierung. Es muss nur noch durch ein Selbstbeobachtungsprotokoll festgehalten werden. Das neue Verhalten muss ebenso operationalisiert werden, dass es für den Patienten beobachtbar und einschätzbar ist. Das könnte folgendermaßen aussehen: sagen, was ich brauche, was ich fühle, was ich denke, was ich will und was ich nicht will sowie die Ehefrau auffordern das gleiche auszusprechen, einen tragbaren Kompromiss herausarbeiten oder das Thema vertagen, weil keine Einigung möglich ist. Ziel kann sein, dass das neue Verhalten automatisch auftritt, ohne sich überwinden zu müssen. Dann kann festgehalten werden, wie oft das neue und wie oft das alte Verhalten auftrat.

 

Und wir gehen folgende Schritte:

Operationalisierung des dysfunktionalen und funktionalenVerhaltens (hier Umgang mit dem Bedürfnis)

Erhebung der Grundlinie dieser Verhaltensweisen

Definition des Ziels (= Automatisierung des neuen Verhaltens und Wirksamkeit des Verhaltens)

Operationalisierung der Zielerreichung (In welcher Situation welches Verhalten mit welchem Ergebnis?)

Zielerreichungsmessung (neue Häufigkeitszählung)

Vergleich von Vorher- und Nachher-Häufigkeit

 

 

 

Die Messung zur Erhebung der Baseline besteht im Erfassen des Verhaltens (aufgetreten/nicht aufgetreten) und im Auszählen der Häufigkeit. Dazu werden die nächsten zehn Situationen verwendet. Sie werden kurz beschrieben und Datum und Uhrzeit festgehalten. In der Kopfleiste der Tabelle 10.1 wird kurz das alte und das neue Verhalten beschrieben. Die weiteren Felder der beiden Spalten müssen dann nur noch durch Kreuze markiert werden, je nachdem, welches der beiden Verhaltensweisen in der betreffenden Situation auftrat. Fällt es dem Patienten schwer, sein Verhalten in die beiden Kategorien alt und neu einzuordnen, dann war die Operationalisierung nicht ausreichend konkret.

Diese Erhebung wird am Ende der Therapiesequenz wiederholt, quasi als “Endlinie” oder “Outcomeline”.

 

 

Eine Quantifizierung der Zielerreichung ist erforderlich, wenn nicht nur die Häufigkeiten verglichen werden sollen, sondern wenn beurteilt werden soll, ob ein neues Verhalten als etabliert gelten soll. Beim Trinken/Schlagen wird jeder Therapeut ein Absinken auf die Häufigkeit Null fordern. Wäre “gutmütiges Nachgeben” zu verändern, dann wäre das zweimalige Auftreten in 10 Situationen noch tolerabel. Für den Anfang mag das reichen, auf Dauer aber sollte das alte Verhalten auf Null reduziert werden. Anders ist es mit der Wirksamkeit des neuen Verhaltens, z.B. wie gut der Patient verbal streiten und konstruktive Kompromisse erarbeiten kann. Das ist ein langer Weg und 70 % Erfolg ist ein gutes Zwischenergebnis. Allerdings entscheidet die Wirksamkeit durch ihre Verstärkerwirkung, ob das Verhalten aufrecht erhalten wird.

 

Quantifizierung des funktionalen Verhaltensziels:

In ..... von 10 Situationen muss das funktionale Verhalten mindestens .....-mal auftreten.*

z.B. in 8 von 10 Situationen

 

Quantifizierung des Ergebnisses des funktionalen Verhaltens:

In ..... von 10 Situationen muss das funktionale Verhalten mindestens .....-mal ein befriedigendes Ergebnis erreichen.*

*z.B. in 8 - 2 = 6 von 10 Situationen (wenn 8 von 10-mal funktionales Verhalten gezeigt wurde)

 

 

Wurde nach Beendigung der therapeutischen Intervention nochmals bei zehn aufeinanderfolgenden Situationen das alte und das neue Verhalten erfasst, so liegen die notwendigen Häufigkeitsangaben vor, um in einem Diagramm das Ergebnis darzustellen. Der Vergleich per Sicht – ohne Anwendung statistischer Verfahren – ist praxisintern ein ausreichendes Vorgehen. Entweder wird in die Säulen der erreichte Stand eingezeichnet oder es werden Säulen gezeichnet, die genau so hoch sind wie die erreichten Häufigkeiten (Abbildung 10.1). Zusätzlich kann der Sollwert der Zielereichung gestrichelt als Messlatte eingezeichnet werden.

 

 

 

Die Häufigkeit eines Verhaltens ist nur der Anfang des Fertigkeitentrainings. Angestrebt ist seine Wirksamkeit. Wirksamkeit muss ebenso operationalisiert werden. Woran erkenne ich, dass mein Verhalten wirksam war? Ist beim Streitgespräch ein Kompromiss erzielt worden? Konnte das Thema vertagt werden, wenn kein Kompromiss erreichbar war? Die Quantifizierung und Bestimmung eines Sollwertes – z.B. 8 von 10 Situationen – kann zusätzlich im Diagramm deutlich gemacht werden. Das befriedigende Ergebnis sollte so häufig erzielt werden, dass eine Verstärkerquote erreicht wird, die zur Aufrechterhaltung des neuen Verhaltens ausreicht.

 

Zusammenfassend liefert die Einzelfallanalyse eine Transparenz für Therapeut und Patient, die das Augenmerk auf wichtige Parameter der Verhaltensänderung lenkt und vor allem bei schwer zu veränderndem Verhaltensmuster den gegenwärtigen Stand der Bemühungen so aufzeigt, dass sowohl der bereits zurückgelegte Weg als auch die noch bevorstehende Strecke sichtbar wird.

 

aus S.K.D. Sulz: Von der Strategie des Symptoms zur Strategie der Therapie

- Prozessuale und inhaltliche Gestaltung von Psychotherapien