Befundserhebung

 

Der Befund schwenkt den Scheinwerfer auf das Individuum im zeitlichen Querschnitt, beschreibt den Menschen in seinem gegenwärtigen Beziehungsverhalten in der therapeutischen Situation, in seinen Eigenarten, seinen Schwächen und Stärken, in seiner Lebensmeisterung sowie den eigentlichen psychischen und psychosomatischen Befund. Der Befund ist die Sammlung der Information über die Organismusvariable O (Person) und Reaktion R (Symptom) während die Anamnese neben der Lerngeschichte (zu O gehörend) auch die Informationen über die Situationsvariable S beibrachte. Diese Vorinformationen sind Bausteine für das zu erstellende Gebäude des individuellen verhaltenstheoretischen Modells, d. h. der Verhaltensweise R und schließlich das Zusammenfügens von S, O, R und C zu einer Entstehung und Aufrechterhaltung der Symptomatik erklärenden Sequenz bedingender und bedingter Variablen.

 

 

Das sich aus der Wahrnehmung des Therapeuten ergebende affektive Interaktions- und Beziehungsmuster während der diagnostischen Sitzungen ist trotz des vorgegebenen Settings mit ungleicher Rollenverteilung von diagnostischer und prognostischer Bedeutung (Zimmer 1983, Zimmer & Zimmer 1990, Schindler 1991). Im extremen Fall zeigt sich, daß der Therapeut oder der Patient gegen den jeweils anderen ein so starkes spontanes Ressentiment hat, daß keine Therapie zustande kommt. Umgekehrt kann eine zu vehemente unreflektierte „Liebe auf den ersten Blick“ ebenso schädlich sein, da kritisch-konstruktives Problemlösen nicht stattfindet. Abgesehen von diesen seltenen Fällen ist jedoch das emotionale Beziehungsangebot des Patienten mit der affektiven Antwort des Therapeuten eine für den Patienten typische Konstellation gegenüber Autoritätspersonen oder wichtigen Personen z. B. sich sympathisch hilflos gebend, den Therapeuten zu Hilfsbereitschaft motivierend oder mit ihm unterschwellig konkurrierend, den Therapeuten in die Not bringend, seine Kompetenz zeigen zu müssen.

 

 

Die Verhaltenstherapie hat sich ursprünglich ganz von dem Trait-Konzept der Persönlichkeitspsychologie abgewandt (Revenstorf 1982), weil aus den Persönlichkeitsfaktoren das konkrete Verhalten-in-Situationen nicht vorhergesagt werden konnte. Dann hat Mischel (1973) ein verhaltenstheoretisch orientiertes Konzept entwickelt. Banduras (1979) Konzept der Wechselwirkung zwischen Mensch und Umwelt berücksichtigt ebenfalls die differentialpsychologischen Aspekte der Person.

 

Die kognitiven Ansätze berücksichtigen die individuell lerngeschichtlich bedingten kognitiven Grundeinstellungen, die in Problemsituationen zu suboptimalen stereotypen Verhaltensweisen führen. Grawes (vergl. Caspar & Grawe 1982) Konzept der Plan- und Schemaanalyse ist diesen Ansätzen zuzuordnen. Damit ist die Persönlichkeit des Patienten wieder ins Blickfeld getreten. Sader (1980) gibt einen Überblick über Theorien der Persönlichkeit. Es interessieren dabei zunächst diejenigen Aspekte, die von psychiatrischer Seite her als Persönlichkeitsstörung imponieren und deshalb selbst direkt Gegenstand der Behandlung werden müssen, bzw. diejenigen Aspekte, die als persönliche Disposition und Vulnerabilität zur Entstehung der Erkrankung beigetragen haben (Dependenz, Selbstunsicherheit) bzw. die Erkrankung aufrechterhalten (z. B. Konfliktvermeidung, fehlende Risikobereitschaft oder fehlende Bereitschaft, Verantwortung zu übernehmen). So werden z. B. bei Migräne empirisch gut belegte Zusammenhänge berichtet (Schäfer 1991). Als Persönlichkeit eines menschlichen Individuums können wir das ihn im Unterschied zu anderen Menschen charakterisierende Erleben und Verhalten bezeichnen. Nehmen wir eine Dreiteilung vor:

a) in ein allgemein menschliches Erleben- und Verhaltensmuster, d.h. das allen Menschen gleichermaßen verfügbar ist,

b) in ein typisches Erlebens- und Verhaltensmuster, das nur ein Teil oder eine Minderheit von Menschen gemeinsam haben und durch das sie sich von einem anderen Erlebens-. und Verhaltenstyp unterscheiden und schließlich

c) das für das Individuum spezifische Erlebens- und Verhaltensmuster, das es mit (so gut wie) keinem anderen Menschen teilt. Letzteres ist nicht als einzelnes einzigartig, sondern es ist die individuelle Komposition der einzelnen Muster im individuellen Ausprägungsgrad. Das für einen Menschen charakteristische Bündel an für seine Lebensgestaltung relevanten Erlebens- und Verhaltensweisen ist das Ergebnis eines biographischen Wechselwirkungsprozesses zwischen der Person mit ihrer angeborenen Ausstattung und der sozialen und physikalischen Umwelt. Je existentieller die Bedeutung einer Situation in der kindlichen Sozialisation war und um so bedrohlicher ein eventuelles Scheitern für das Kind gewesen wäre, desto stärker werden die in dieser Situation erfolgreich angewandten „Überlebensregeln“ und „Überlebensstrategien“ eingeprägt.

 

 

3.1: Welche Gefühle treten im Gespräch mit mir als Therapeut oft auf (siehe 1.1)?

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3)..................................................................................................................

 

Haben Sie den Eindruck, daß Sie dabei manche für Sie sonst typischen Verhaltensweisen vermeiden? Welche?

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Bemerken Sie umgekehrt, daß Sie mir gegenüber Reaktionsweisen zeigen, die sonst eher selten auftreten oder nur bestimmten Personen gegenüber?

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3)..................................................................................................................

 

Versuchen Sie zwei Beispiele zu finden, die annäherungsweise unsere Beziehung kennzeichnen:

Ich erlebe Sie als Therapeut wie (ein) ......................................................................

 

und ich fühle mich dann manchmal wie (ein) ............................................................

 

Oder ein anderes Beispiel:

Ich erlebe die Beziehung zwischen uns manchmal

wie die zwischen ................................und ..............................................

 

3.2: Welche Gefühle habe ich bei mir als Therapeut wahrgenommen?

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2)........................................................................................................................

3).........................................................................................................................

 

3.3: Intellektuelle und Leistungsorientierung (siehe 2.7):

Wie gut waren Sie in der Schule?................................................................................

Mit welchen Noten haben Sie Schule, Studium, Berufsausbildung abgeschlossen?

 

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3)..................................................................................................................

 

Zu wieviel % waren an diesen Leistungen Ihr Fleiß beteiligt? ..........%,

Ihre Begabung beteiligt ? ..........%

Waren oder sind Sie im Beruf ehrgeizig?

 

 

Es gehört zur essentiellen Ausstattung des Menschen und der meisten Säugetiere, bei existentieller Bedrohung des Individuums rasend schnell Konditionierungen zu vollziehen, da bereits das zweite Mal der Bedrohung nicht mehr entflohen werden könnte. Im Begriffsrepertoire der experimentellen Lernpsychologie, die sich im Übrigen hauptsächlich mit nicht-existentiellen Lernsituationen befaßte, entspricht dieser Lernprozeß einem Lernen nach einmaligem Lerndurchgang. Wo es sich nicht um lebensbedrohliche Situationen handelte, sondern um das Abwenden oder Abmildern fortgesetzt traumatischer Sozialisationsbedingungen (zunächst bezogen auf Eltern und Geschwister), werden aus einer Serie von ähnlichen Problemsituationen und deren erfolgreicher Meisterung mit Hilfe eines dem jeweiligen Entwicklungsniveau des Kindes entsprechenden Bewältigungsrepertoires vom Kind implizite Schlußfolgerungen gezogen, wie wohl am besten zu überleben sei: als „Überlebensregel“. Analog dem empirischen Wissenschaftler entwickelt das Kind eine in seiner Lebenssituation durchaus adäquate Theorie des Funktionierens seiner sozialen Umwelt. Je bedrohlicher die Welt ist, umso weniger kann es sich leisten, neue alternative Bewältigungsmuster zu erproben, sondern muß eingeengt und rigide an dem beschränkten Muster festhalten, da es ja ständig darum geht, die Überlebensstrategien als Notfallmaßnahmen anzuwenden. Dauern diese bedrohlichen Bedingungen sehr lange an, so ist eventuell das Selbst- und Weltbild sehr früh festgeschrieben, die Weichen für die stark eingeschränkten Erlebensweisen gestellt. Neue Erfahrungen bewegen sich wegen der fixierten Erinnerungen der noch möglichen Wechselwirkungen zwischen Person und Umwelt in so engen Bahnen, daß sie nur der Bestätigung des alten Selbst- und Weltbildes dienen können.

Die Persönlichkeit eines Menschen spiegelt so das Ergebnis seiner kindlichen Lerngeschichte in ihren prolongiert bedrohlichen oder traumatischen Aspekten wieder. So, wie ein Mensch geworden ist, mußte er werden, um in seinem entwicklungsspezifischen Kontext bestmöglich „überleben“ zu können. Es stellt sich die Frage, warum zumindest bei den Menschen, die zu uns in Therapie kommen, bis ins Erwachsenenalter hinein keine grundlegenden Veränderungen dieser doch für die Erwachsenen suboptimalen Art der Lebensbewältigung stattfinden konnten.

 

Dies mag einmal daran liegen, daß die die Persönlichkeit konstituierenden Lernprozesse im Jugendalter (vorläufig) abgeschlossen werden. Zum anderen fehlte es an ausreichend deutlichen und glaubhaften Signalen der Entwarnung, die oft erst durch die Therapie gesetzt werden können: „Der Überlebenskampf deiner Kindheit ist beendet. Die heutigen Lebensbedingungen im Erwachsenenalter sind nicht mehr in dieser Weise existentiell bedrohlich. Du bist mit deinen Fähigkeiten und Ressourcen als Erwachsener nicht mehr so abhängig und ausgeliefert, daß du nicht auch andere - heute wirklich funktionale - Bewältigungsstrategien ohne große Gefahr anwenden könntest. Das Risiko ist kalkulierbar und du kannst es tragen!“

Die von uns betrachteten Persönlichkeitsaspekte sind demnach wichtige Errungenschaften der Kindheit als damals bestmöglicher Weg der Bewältigung schwieriger sozialer Situationen und Beziehungen. Sie sind im Sinne einer Ökonomisierung und Ersparnis psychischer Energie zu festen Gewohnheiten geworden, die bei einer heute zu großen Klasse von sozialen Situationen relativ automatisch und stereotyp zur Anwendung kommen. So gesehen stellen diese hier fokussierten Persönlichkeitstypen sowohl Stärken in einer stark einzugrenzenden Klasse von Situationen als auch Schwächen in den restlichen Situationen dar, die vom Persönlichkeitsmuster abweichende Reaktionen (jeweils kontext- und situationsspezifischer abgestimmt) verlangen. Im Rahmen der Therapie haben wir zu prüfen, wie die situationsinadäquaten persönlichen Stereotypien zur Entstehung der zu behandelnden Störung und wie zu deren Aufrechterhaltung beitragen und natürlich, wie sehr sie voraussichtlich die therapeutische Interaktion günstig oder ungünstig beeinflussen werden.

Die Entstehung einer bestimmten psychischen oder psychosomatischen Störung ist nicht bestimmten Persönlichkeitstypen zuzuordnen, z. B. in dem Sinne, daß zwanghafte Menschen, wenn sie psychisch krank sind, eine Zwangsneurose entwickeln, selbstunsichere Menschen eine soziale Phobie, histrionische Menschen eine Hysterie, dependente eine Depression und so weiter. Vielmehr ist davon auszugehen, daß prinzipiell jeder Mensch jede psychische oder psychosomatische Erkrankung entwickeln kann, wenn die spezifischen Stressoren in der auslösenden Lebenssituation nur massiv genug sind. Deshalb kann zunächst die Symptombildung als inadäquater Problemlöseversuch in einer spezifischen symptomauslösenden Situation völlig unabhängig von der Primärpersönlichkeit des betroffenen Menschen betrachtet werden. Obwohl in der Wechselwirkung mit stets wiederholten Problemsituationen der Kindheit entstanden und zur Lösung von Problemen in der Kindheit gedacht, entspricht die Persönlichkeit eines Menschen eher seinem typischen Verhaltensrepertoire im heutigen sozialen Alltag. Das sind seine dominierenden Bewältigungsstrategien in den kleineren und mittleren Problembereichen seines Lebenskontextes.

 

In der Definition der hier zur Diskussion stehenden Persönlichkeitstypen ist dagegen das Außergewöhnliche, das den individuellen Rahmen normaler Lebensbewältigung Sprengende nicht enthalten. Im Gegenteil: Wenn das bewältigende Verhalten in den symptomauslösenden Situationen im persönlichen aktiven Repertoire enthalten wäre, so könnte diese Situation persönlichkeitstypisch ohne Symptombildung beantwortet werden. Damit gehört zur Erklärung einer psychischen/psychosomatischen Erkrankung

1. die das persönliche Bewältigungsrepertoire überfordernde, störungsspezifische Auslösesituation (spezifisches auslösendes Trauma/Konflikt/Problem),

2. die individuelle Disposition und Vulnerabilität für die spezifische psychische/psychosomatische Erkrankung (spezifische individuelle Sollbruchstelle),

3. die Primärpersönlichkeit in ihren limitierenden Auswirkungen auf das Finden/Verfügbarmachen alternativer Bewältigungsstrategien (individuelle Belastbarkeit, Bewältigungsstrategieprofil).

Die in das Verhaltensdiagnostiksystem übernommenen acht Persönlichkeitstypen sollen nicht den achtdimensionalen Raum aufspannen, in dem sich alle unsere Patienten abbilden lassen. Es sind also keine acht Grunddimensionen der menschlichen Persönlichkeit. Zwar ist ein mehrdimensionales Modell mit kontinuierlichen Übergängen und gleichzeitigem Vorhandensein von zwei der genannten Haupttypen, z. B. selbstunsicher - zwanghaft oder selbstunsicher - dependent angebracht. Die acht Haupttypen sind jedoch in einem dimensionalen Modell zur Beschreibung von Persönlichkeiten nur eine kleine Auswahl von Idealtypen, die für unsere diagnostische und therapeutische Aufgabe relevant sind. Sie spannen also nur einen Teilraum geringerer Dimensionalität auf. Viele unserer Patienten werden durch diese acht Begriffe oder einer Kombination dieser acht Begriffe nicht ausreichend charakterisiert.. In diesen nicht kategorisierten Fällen ist die diagnostische Aufgabe etwas erschwert, weil wir kein bekanntes Profil zum Wiedererkennen zu Hilfe nehmen können. Wir müssen dann z. B. analog zu Becks Aufsuchen von Grundannahmen oder Grawes vertikaler Verhaltensanalyse vorgehen, um das individuelle Persönlichkeitsprofil der Lebensbewältigung herauszuarbeiten. Läßt sich ein Patient jedoch gut durch eine oder zwei der 8 Haupttypen charakterisieren, so bedeutet dies in unserem Diagnosesystem lediglich, daß er eines der uns klinisch relevant erscheinenden Bewältigungsstrategie-Profile mit der zugehörigen störungsunspezifischen, individuell begrenzten Belastbarkeit hat.

 

Die klinische Relevanz der acht Haupttypen der Persönlichkeit besteht darin, daß Menschen, die einem dieser Typen entsprechen, in ihrer Lebensgestaltung beeinträchtigter sind als andere Menschen - je mehr sie ihm entsprechen, um so weitgehender ist ihre Beeinträchtigung. Das ihren Persönlichkeitstypus definierende Erlebens- und Verhaltensmuster hat ihnen zwar geholfen, viele Jahre den Widrigkeiten ihres Lebens standzuhalten, war aber auch daran beteiligt, daß sie jetzt zu uns in Behandlung kommen müssen. Die Beschränkungen und die Starrheit ihres Repertoires an Bewältigungsstrategien haben ihnen die Chance genommen, effektive Strategien der Streßbewältigung in der Lebenssituation zu finden und anzuwenden, die die zur Behandlung führende Störung auslöste.

Im VDS-Fragebogen zur Persönlichkeit sind acht Fragenblöcke vorgegeben, die dem Patienten zum schriftlichen Beantworten ausgehändigt werden oder im Gespräch abgefragt werden können. Sie führen zu einer quasiordinalen Skalierung der Zuordnung zu acht Persönlichkeitstypen analog der DSM-IV-Definition für Persönlichkeitsstörungen (passiv-aggressiv und narzißtisch sind in DSM-IV ind den Anhang verlagert worden):

 

 

a) Selbstunsicherheit

b) Dependenz

c) Zwanghaftigkeit

d) passiv-aggressiv

e) histrionisch

f) schizoid

g) narzißtisch

h) Borderline (emotional instabil)

 

Ausschlaggebend für die Auswertung ist der Summenwert je Skala (Zahl der bejahten Aussagen und Intensität der Ausprägung). Aber auch die Selbsteinschätzung durch den Patienten, welche Skala am meisten, zweitmeisten etc. auf ihn zutrifft, und das Rating durch den Interviewer sind recht aufschlußreich. Wichtig ist, daß diese Typologisierung ohne Rating durch einen Interviewer nicht zur Diagnose einer Persönlichkeitsstörung führt. Nur wenn dieser die DSM-IV-Kriterien als erfüllt betrachtet, kann eine Persönlichkeitsstörung diagnostiziert werden. Für die weitere Behandlung sind diese typologischen Zuordnungen nur dann von Bedeutung, wenn sie Erklärungswert für die Entstehung oder Aufrechterhaltung der Erkrankung haben oder die individuelle Therapie beeinflussen (z. B. die gesonderte Behandlung des selbstunsicheren, dependenten oder überemotionalen Verhaltens bzw. deren Auftreten als Widerstand gegen die erfolgreiche Durchführung anderweitiger Therapiestrategien). Diese prognostische Bedeutung der Persönlichkeit sollte individuell formuliert werden, z. B. „Die starke Neigung der Patientin zu dependentem Verhalten stellt einen limitierenden Faktor für das Erreichen der Therapieziele dar.“ Hier kann es nicht um eine absolute Erreichbarkeit des Therapieziels gehen, sondern vielmehr um einen längeren Therapieprozeß in Folge der gestörten Persönlichkeit. Hier sind auch die Ergebnisse der Leistungs-, Konzentrations- oder Intelligenztests zu berichten, sofern es eine Vermutung für diesbezügliche Defizite gab.

 

aus Sulz: Verhaltensdiagnostik und Fallkonzeption. München: CIP-Medien 2000