Agoraphobie und Panik

 

Durch genaue Exploration lässt sich bei einem hohen Prozentsatz der Agoraphobie-/Panik- Patienten eine spezifische Auslösesituation finden. Es geht oft darum, eine beengende Beziehung beenden zu wollen, aber davor Angst zu haben (agoraphobisch) oder z. B. vor dem Eingehen einer Bindung Angst zu haben, die Einengung bringen wird (klaustrophobisch). Deshalb häuft sich das erstmalige Auftreten der Angsterkrankung zwischen 20 und 35 Jahren. 35- bis 45Jährige geben meist an, vor 10 bis 15 Jahren dieselben Symptome schon mal gehabt zu haben, sie seien aber ohne Psychotherapie nur mit Hilfe von autogenem Training bald wieder verschwunden. Die Angstpatienten haben ihre Beziehungen so gestaltet, dass eine emotionale Abhängigkeit von der leitenden und schützenden Bezugsperson besteht und Wünsche nach eigenständiger Entfaltung unterdrückt werden. In einer aktiven Anpassung wurde der Partner zufriedengestellt. Ziel dieser Anpassung war es, die Beziehung nicht zu gefährden. Jetzt besteht ein uneingestandener Änderungswunsch (Abbildung 8). Mit dem Fortschreiten der Angsttherapie können die Patienten sich dies eingestehen. Die phobische Situation hat Ähnlichkeit mit der Konfliktsituation in der Partnerschaft: Beengung der U-Bahn, des vollen Kaufhauses oder abends alleine ausgehen und Freiheit bzw. unbegrenzte Weite schnuppern. Ob nun tatsächlich eine phobische Reaktion oder eine Panikattacke in dieser Situation ausgelöst wird, hängt von verschiedenen Moderatorvariablen ab, ob z.B. gerade ein unspezifischer Stress besteht. Auch das Hinzutreten unvorhergesehener oder unkontrollierbarer Ereignisse erhöht die Angstbereitschaft. Die Häufigkeit des ersten nächtlichen Auftretens von Angstanfällen erklärt sich zum Teil durch die geringe externe Ablenkung von der Wahrnehmung interozeptiver Angststimuli. So werden z.B. bei Dunkelheit im Bett liegend Herzsensationen viel deutlicher wahrgenommen. Schliesslich kann in individuell sehr unterschiedlichem Ausmass die Anwesenheit einer Schutzperson Angst mindern.

 

Organismusvariable O (Person)

 

Die persönliche Disposition

Menschen, die Phobien und Angstzustände entwickeln, haben nicht selten eine typische persönliche Disposition. Sie setzen ihre sozialen Fertigkeiten nicht für sich ein, können eigene Interessen nicht bestimmt genug vertreten. Wenn es um eine gravierende Benachteiligung geht, fehlt insbesondere der Wille, dies nicht hinzunehmen und die Beziehung früh genug auf eine Bewährungsprobe zu stellen. Die entstehenden Gefühle der Unzufriedenheit, des Ärgers, der Wut werden durch vernünftige Verzichtsbereitschaft beseitigt oder das gerade noch vorhandene Bedürfnis verleugnet. Statt dessen werden Gefühlszustände der Harmonie, Geborgenheit und Sicherheit gesucht. Die Selbstwahrnehmung ist durch eine geringe interpersonelle Kontrollüberzeugung gekennzeichnet, sich verwundbar und daher alleine nicht lebensfähig zu fühlen; im persönlichen Bereich werden Sicherheit und Leitung benötigt. Daraus resultiert eine aktive Anpassung, die vom Partner und anderen Menschen als angenehm empfunden wird. Der Partner fühlt sich beim Patienten wohl, nichts von dessen riesigem Verzicht auf Eigennützigkeit, Eigeninteressen und Eigenentfaltung ahnend. Diese Anpassungsmuster werden in entsprechend grossem Ausmass sozial verstärkt und aufrecht erhalten. Die psychophysiologische Persönlichkeit ist durch eine körperliche Alarmbereitschaft gekennzeichnet, bei der fraglich ist, ob diese erst seit Beginn der Phobie besteht. Es herrscht ein hohes physiologisches Aktivierungsniveau und eine Neigung zu Hyperventilation. Gleichzeitig ist die Sensibilität für interne Gefahrensignale erhöht, die im wesentlichen durch Herz-Kreislauf-Sensationen definiert sind. In der individuellen Lerngeschichte finden sich häufig z.B. eine ängstliche Mutter als Lernmodell oder operante Verstärkung von schutzsuchendem Verhalten durch die Mutter und traumatische Ereignisse wie der Herztod eines Familienmitgliedes. 

 

Der Teufelskreis der Agoraphobie mit und ohne Angstzustände ist das zu enge Nest und die subjektive Bedrohlichkeit der Welt ausserhalb des Nestes: Ein geringes Gefühl der Selbstkompetenz führt zu Erfahrungen, die in irrationale Überlebensregeln münden, die wieder durch die künftigen Erfahrungen bestätigt werden. Diese Bestätigung entspricht wiederkehrenden Standardgefühlen als affektiver Affirmation der Selbst- und Weltsicht. Die Selbstsicht kann so formuliert werden: „Meine Stärken liegen in der Anpassung im zwischenmenschlichen Bereich, nicht in der Eigengestaltung meines Lebens. Ich brauche eine schützende und mich leitende Bezugsperson. Für mich ist das wichtigste, Fähigkeiten zu entwickeln, um mich aktiv anzupassen“. Die Überlebensregeln heissen z.B.: „ Partnerschaft und Freiheit Schliessen sich aus. Ich bin alleine nicht lebensfähig, deshalb muss ich auf Freiheit verzichten. Ich muss sehr wachsam sein gegenüber allem, was die Partnerschaft gefährdet.“ Deshalb mündet das Selbsterleben in immer wiederkehrende Gefühle, gerade noch einen sicheren Ort oder eine schützende Person erreicht oder sich verfügbar gehalten zu haben.

 

Das phobische Erlebens- und Reaktionsmuster R

 

In der auslösenden Lebenssituation wird beim Nesthockertyp die Enge unerträglich oder die Chance zur Befreiung kommt in Sicht. Daraus entsteht eine vorbewußte Handlungstendenz zur Änderung oder zur Befreiung. Freiheit ist aber mit Gefahr assoziiert. Diese Assoziation aktualisiert eine allgemeine Wachsamkeit, unter anderem eine präzise Interozeption. Die resultierenden, eventuell noch sehr subtilen Wahrnehmungen werden kausal attribuiert: entweder als äußere Gefahr, dann wird in der Folge die Aufmerksamkeit selektiv external sensibilisiert (bedrohliche Außenwelt = klaustro- und agoraphobische Reaktion). Oder sie wird als innere Gefahr, z.B. als Herzkrankheit attribuiert (herzphobische Reaktion), dann wird die Aufmerksamkeit selektiv internal sensibilisiert. Diese weitere Sensibilisierung summiert sich zu bereits existierenden Konditionierungen des Angstreflexes auf die Auslösesituation inklusive deren Generalisierung. Im Sinne einer positiven Rückkoppelung ist die wahrgenommene Angst ebenfalls ein Gefahrensignal, dessen Wahrnehmung das Ausmaß der Gefahr subjektiv vergrößert usw. Als verhaltenssteuerndes Signal führt der konditionierte Angstreflex zur Flucht, später zur Vermeidung und daraufhin zum Standardgefühl, gerade noch davon gekommen zu sein als affektive Affirmation (negative Verstärkung der phobischen Reaktion). Wenn Flucht oder Vermeidung nicht mehr möglich sind und der Rückkoppelungsprozeß sich weiter aufschaukeln kann, kommt es zur Assoziation mit Lebensgefahr (eventuell als kognitive Attribution) und Panikzustand.

 

Konsequenz C der Phobie - aufrechterhaltende Bedingungen

Das phobische Reaktionsmuster wird durch negative Verstärkung aufrecht erhalten. Bei Flucht wird das aversive Angsterleben beendet, bei Vermeidung der Gefahrensituation bleibt das antizipierte Angsterleben aus. Es führt zu einer Bestätigung der Selbst- und Welt-Sicht inklusive einer affektiven Affirmation: „Ich bin leicht verwundbar, ich schaffe es allein nicht, ich brauche einen sicheren Ort oder eine leitende und schützende Bezugsperson.“ Im Falle eines Panikzustandes wirkt das Panikerleben als erneuter traumatischer UCS (unkonditionierter Stimulus). Dieses erneute massive Trauma führt zu Angst vor der Angst durch ständig neue klassische Konditionierungen. Als künftige Überlebensstrategie resultiert daraus: „Ja nichts im Leben verändern. Sicher bin ich nur, wenn ich meine Lebenssituation konstant halte und meine Veränderungswünsche weit weg schiebe.“ Mit dieser Konklusion hat die Phobie ihre Schutzfunktion erfüllt. Die Phobie verhindert, daß eine eventuell nicht zu bewältigende Instabilität im persönlichen Lebensbereich auftritt. Daraus ergeben sich die in Tabelle 8 genannten Therapieziele. Die detaillierte Zielanalyse und Therapieplanung ist in den folgenden Tabellen dargestellt. Wichtig ist, daß nicht auf allen Teilzielebenen therapeutisch interveniert werden muß. Oft reicht der therapeutische Ansatz an einer einzigen Stelle des Wirkungsgefüges. In der Verhaltenstherapie hat sich der Ansatz der Situations- oder Stimulusexposition bewährt, um zu lernen, in der Situation mit der Angst umzugehen. Der sich aus Konfrontationsübungen ergebende enorme Zuwachs an Gefühlen der Selbstkompetenz ermöglicht einen Lerntransfer vom Symptombereich der Mikroebene zum psychosozialen Lebenskontext (Makroebene). Wir können auch beobachten, wie die Lebens- und Beziehungsgestaltung mit mehr persönlicher Autonomie abläuft, nachdem es gelungen ist, der Angst Herr zu werden. 

 

4.1.3 Formulierung der Verhaltensanalyse bei Agoraphobie und Panikattacken

 

1. Formulierung auf Makroebene (Bedingungsanalyse):

 

Auslösende Situation S: Es besteht die Möglichkeit, aus einer einengenden Beziehung heraus oder in sie hinein zu kommen (z.B. Ehe)

 

Person O: "Entweder ich passe mich an und bewahre mir so die schützende Beziehung oder ich befreie mich und bin schutzlos"

 

Reaktion R: Zuerst wird lange ausgehalten, bis der Befreiungsimpuls nicht mehr zu steuern ist. Dieser noch nicht bewußte Impuls macht Angst vor Schutzlosigkeit und schließlich Panik.

 

Konsequenz C: Das Symptom verhindert das Herausgehen aus der schützenden Beziehung. Der Partner wird als Schutzperson sehr geschätzt. Befreiungsimpulse sind völlig verschwunden.

 

Fallspezifische Formulierung auf Mikroebene (Verhaltensanalyse):

 

Typische Situation: Auf der Fahrt im vollen Bus von zuhause zu einem Fest.

 

Person O: Neigung zu Kopflosigkeit, wenn Fluchtwege versperrt sind. Neigung zur starken Beachtung von propriozeptiven Reizen wie Pulsschlag.

 

Reaktion R: kognitiv: "Hier komme ich nicht raus, wenn was passiert."

emotional: Angst 

körperlich: Herzrasen 

Verhalten: Bei der nächsten Station aussteigen

 

Konsequenz C: Die Flucht verhindert, daß die Verknüpfung von Bus mit Gefahr gelöscht wird.

 

Formulierung der Funktionsanalyse:

 

Das Symptom der Angst hat bei der Agoraphobie oft die Funktion, das bestehende soziale System zu stabilisieren. Dies geschieht dadurch, daß wegen der Angst jegliche Selbständigkeit vermieden wird und stattdessen das schützende Nest der Familie oder die schützende Person gesucht wird.

 

Fallspezifische Formulierung der Bedingungsanalyse (Makroebene):

 

Auslösende Situation S: Frau B. lebt in einer zu nahen und engen Partnerschaft. Sie hat durch die Einschulung ihres Kindes nun die Möglichkeit, aus dieser Enge auszubrechen.

 

Person O: Zentrales Bedürfnis von Frau B. ist Schutz, ihre zentrale Angst ist die vor Trennung und Alleinsein. Ihre Überlebensregel sagt, daß sie nur emotional überleben kann, wen n sie sich in schützender Beziehung befindet.

 

Reaktion R: Zunächst plant sie den Wiedereinstieg in den Beruf und freut sich sehr darauf. Dann kommt wie aus heiterem Himmel die Panikattacke, die sie so erschüttert, daß sie sich nicht mehr allein aus dem Haus traut und ihrem Mann sehr dankbar ist, daß er sie so gut beschützt.

 

Konsequenz C: Durch die Angstreaktion vermeidet sie das Herausgehen aus dem Schutz der Partnerschaft und bewahrt sich den benötigten Schutz durch eine Partnerschaft.

 

4.1.4 Formulierung der Therapieziele bei Agoraphobie und Panik

 

Gesamziel: Ziel ist es, diejenige Angst als Fehlalarm identifizieren zu können, die Gefahr in einer ungefährlichen Situation anzeigt. Weiteres Ziel ist zu lernen, mit dieser Angst so umzugehen, daß eine Bewältigungserfahrung resultiert und die Angst dadurch verschwindet.

 

Einzelziele:

1. Löschen der Panikreaktion

2. Löschen der klassischen Konditionierung von Angst in ungefährlichen Alltagssituarionen

3. Reduktion des Vermeidungsverhaltens

4. Abbau aller symptomatischer phobischer Reaktionen

5. Den Mut haben, Veränderungswünsche bewußt wahrzunehmen und darüber zu sprechen

6. Durch Eigenständigkeit einer Einengung vorbeugen. Wo diese trotzdem entsteht, Befreiungstendenzen als verhandlungswürdiges Thema mit dem Partner ansprechen.

7. Enge und Unbegrenztheit sowie Veränderungswünsche und -tendenzen als ungefährliche, aber wichtige Aspekte der Lebens- und Beziehungsgestaltung definieren.

8. Das neue Standardgefühl sollte das verbesserte Selbstgefühl durch mehr Eigenständigkeit und weniger Anlehnungs- und Schutzbedürfnis sein.

 

Fallspezifische Formulierung der Therapieziele:

Gesamtziel: 

Frau B. soll lernen mit ihrer Angst umzugehen und ihr Vermeidungsverhalten zu reduzieren. In der Partnerschaft soll sie ihre Bedürfnisse wahrnehmen und aussprechen können, sowie diese in angemessener Weise durchsetzen können.

Einzelziele:

1. Ziel ist, daß Frau B. keine Angst aus heiterem Himmel, d.h. keine Panikattacken mehr hat.

2. Ziel ist, daß Frau B. auf der Fahrt von ihrer Wohnung zur Arbeitsstelle keine Angst mehr hat.

3. Ziel ist, daß Frau B. auch wenn sie Angst hat, oder fürchtet, daß Angst entsteht, alle notwendigen Erledigungen macht (Einkaufen, Kinder vom Kindergarten abholen, Auto zur Reparatur fahren etc.).

4. Ziel ist, daß Frau B. keine vegetativen Beschwerden mehr in diesen Situationen hat, das heißt bei ihr Herzklopfen, Verschwommensehen, Schwindelgefühl und Harndrang.

5. Ziel ist, daß Frau B. wahrnehmen kann, was ihr an ihrer Ehe nicht mehr gefällt und daß sie mit ihrem Mann darüber sprechen kann.

6. Ziel ist, daß Frau B. zunehmend mehr Aktivitäten ohne ihren Mann macht, beginnend mit nachmittäglichen Treffen mit Freundinnen im Cafe oder mit diesen ins Kino gehen, später Tagesausflüge mit Freundin, Wochenendurlaub allein oder mit Freundin etc.

 

4.1.5 Formulierung des Therapieplans bei Agoraphobie und Panikattacken

 

Gesamtstrategie: 

a) Durch Abbau des Vermeidungsverhaltens lernen, daß phobische Situation ungefährlich ist.

b) Durch Konfrontation lernen, mit auftretender Angst umzugehen und dadurch zu erfahren, daß man schwierigen Situationen gewachsen ist.

 

Geplante Interventionen:

a) Informationsvermittlung über Angst und Phobie

b) Selbstbeobachtung

c) ein bedingungsanalytisches individuelles Störungsmodell mit dem Patienten erarbeiten

d) Üben, die zuvor als gefährlich attribuierten Signale neu einzuschätzen (reattribuieren)

e) Angstkonfrontation (gestuft oder massiert)

f) Übungen zur Bedürfnis- und Gefühlswahrnehmung

g) Übungen zur Kommunikation in der Partnerschaft

 

Fallspezifische Formulierung des Therapieplans:

Gesamtstrategie: 

Frau B. wird durch Aufsuchen der phobischen Situationen ihr Vermeidungsverhalten reduzieren und durch Angstkonfrontation lernen, mit den auftretenden Ängsten umzugehen.

Einzelne Interventionen:

Nachdem Frau B. über ihre Erkrankung informiert wurde, wird mit verhaltensanalytischen Gesprächen ein bedingungsanalytisches individuelles Störungsmodell erarbeitet. Danach wird sie angehalten, die phobischen Situationen nicht mehr zu vermeiden. Es werden einige mehrstündige Angstkonfrontationsübungen mit ihr gemacht, insbesondere Busfahren von ihrer Wohnung zu ihrer Arbeitsstelle. Nach Übungen zur Bedürfnis- und Gefühlswahrnehmung erfolgt ein Training der Kommunikation, damit sie lernt, ihrem Ehemann ihre Anliegen mitzuteilen. In Rollenspielen wird schließlich geübt, mit ihm um die Durchsetzung wichtiger Interessen erfolgreich zu verhandeln.

 

Literatur: Margraf, Schneider (1989), Mathews et al. (1988), Sulz (1987, 1991a), Reinecker (1993), Hippler (1998a,b)

 

aus Sulz: Verhaltensdiagnostik und Fallkonzeption. München: CIP-Medien 2000